《癌症治疗性疫苗及相关生物制品临床试验基本规范》介绍续篇（二）

《癌症治疗性疫苗及相关生物制品临床试验基本规范》介绍续篇（二）
——临床试验终点和面临的挑战
审评五部生物制品室  罗建辉

本文续接此前已登出的翻译内容，继续介绍临床试验终点和临床研究面临的挑战方面的详细内容。
一、临床试验终点
治疗性癌症疫苗的任何临床研究必须考虑疫苗的独特性和参与试验的人群。对细胞毒性药物所设定的有效性测评传统指标仅适用于对应的药物，如果应用于癌症疫苗的有效性评价则需要进行修订。
1、患者的筛选
用于支持上市许可的任何临床研究，所研究的人群必须支持试验品的适用性。癌症治疗性疫苗的临床研究中，依据PPTs试验所制定的纳入标准应可能使试验人群从治疗中获益。在扩展试验人群时，可以考虑采用生物标记和其它替代指标（用于预后估计）进行筛查，尽管这些指标用于替代有效性尚未经验证。例如伴有前列腺特异性抗原倍增时间短的前列腺癌患者及施行全切术后的IV期黑色素瘤患者，通常具有复发的高风险性，纳入这类患者进行TTE（Time-to-event）的研究可以较快地达到试验研究目标。
2、生存
现行有效性测评中，生存指标最容易应用于传统化疗试验和癌症治疗性疫苗试验。对于癌症治疗的临床获益，证实生存获益（例如死亡时间，无论何种原因引起）无疑是有效性验证的金指标。但是当应用生存作为主要终点指标时，需要在合理的跟踪时间与最可能对疫苗应答的适宜患者之间进行权衡。鉴于生存状况将受到后续治疗的影响，因此在许多癌症的初始治疗中，生存指标并非是证实临床获益的最适宜指标，例如晚期、肿瘤负荷重（Bulk disease）和生存期有限的癌症患者还可能表现出免疫抑制的情况，使得这类患者不适合用于评价依靠有效的免疫系统发挥活性的制品。
3、事件发生时间（Time-to-event，TTE）的其它终点指标
癌症复发或者进展延迟有助于改善生存或者其它临床获益。辅助治疗期的TTE终点指标而非生存指标，如无病生存期（DFS），以及晚期和转移患者的无进展生存期（PFS），正越来越被接受为临床获益的替代指标。治疗性癌症疫苗的活性有可能延迟发生，这是因为激活有效的免疫应答及其转化成可观察到的临床效应均需要一定的时间。因此，患者有可能在最终的肿瘤退缩出现之前经历早期的肿瘤进展。如果采用DFS和TTP（Time-to-progression，进展时间）的传统定义，则患者在未坚持到足够的治疗时间就有可能提前终止试验（而这样的患者有可能最终从癌症治疗性疫苗获益）。通过修订进展的定义，如至少需要两次观察试验证实或者不考虑在一个事先确定的时间范围内（从治疗开始后的3个月以内）出现的早期进展，这样可以避免上述情况。对于虽已发生早期进展但最终产生应答的患者，DFS或者TTP的后续计算点仍应以开始治疗的时间为准。如果癌症治疗性疫苗的毒性低，能够推迟细胞毒性治疗的开始时间，则DFS或者TTP的任何改进也可算作临床获益。
4、应答率
在细胞毒性治疗的评价设计中，肿瘤应答或者缩退指标通常被视为对临床活性的测评；但对于治疗实体瘤的疫苗效果的测评则不太相关。正如前述，抗肿瘤应答的产生过程比较缓慢，因此在临床效应出现之前肿瘤可能已发生早期进展，而且癌症治疗性疫苗有可能诱导不出肿瘤缩退，但却可以延迟肿瘤进展的速度。如果未在研究设计中提前预估到该情况，则可能会终止某些个体患者的试验研究，致使一个有潜在疗效的疫苗治疗提前结束。因此，对于应答的定义应进行修订，使该终点更加符合癌症治疗性疫苗的试验，如以类似于DFS或者TTP的方式考评，则在面临早期不重要的临床进展时，仍能够继续坚持治疗。对于早期进展后肿瘤出现缩退的患者可以在开始治疗后的最大肿瘤体积的基础上进行应答的评分，并非一定要从肿瘤基线体积算起。假如应答持续的时间能够得到证实，则这样计算的应答率可能更加准确地反映试验疫苗的效果。
5、试验终点修订
对于细胞毒类化疗药物的试验研究，通常在面对早期进展时仍继续坚持治疗是不恰当的；但如果疫苗引起的毒性很低，延迟其它替代治疗没有对患者产生不利，则在疫苗的试验研究设计中却是合理的。例如对已出现小的新的损伤情况（传统上认为是进展）的辅助治疗期患者可以继续使用疫苗，不必强调立即转换到其它的治疗方法。但要对于这一时期进行准确和前瞻性的界定，必须清醒意识到肿瘤增长和免疫产生的速率。在利弊权衡时，还必须顾及到参与该试验的患者人群对其它已确证益处的治疗方法的选择性和可获得性。对于经历了早期进展之后最终出现应答的患者，其后续DFS或者TTP的计算启始日期仍旧以开始治疗的时间为准。应根据PPTs临床研究期间所进行的观察对进展时间做出准确定义。例如，如果PPTs试验表明大多数应答出现在开始治疗后的3个月以内，则在癌症治疗性疫苗治疗3个月之后，如果出现了早期进展而没有观察到临床疗效，应将该患者最初出现进展的时间点划为进展时间。但如果3个月之内观察到应答，则最初的进展不记入。通常，TTE（事件发生时间）终点应将死亡列为事件（算作PFS，不是TTP），除非能够证明死亡（源自与研究的疾病不相关的事件）可能对结果产生影响。
6、患者自述结果和生活质量终点
美国和欧洲管理当局将生活质量改善视做临床获益，然而在肿瘤的临床试验研究过程中要证实该获益存在实际问题。如果根据患者自述的结果评价有效性，则在研究开始之前，生活质量考评指标应当经过前瞻性验证，分析计划经过充分讨论。
7、生物标记物
生物标记是一个可客观测量的特征，可作为指示指标用于评价正常或者非正常的生物过程。生物标记可能对于界定研究人群和在不同验证阶段替代疗效有用。尽管以未经验证的生物指标作为疗效替代指标所进行的有效性试验结果用于注册制品尚不被认可，但在开始这类有效性试验之前，采用有意义的生物标记物（用已建立和可重复的方法能够检测）十分重要。这一理念适用于单一的标记物和组合的标记物（遗传谱或者一套免疫指标），早期采用的生物指标可构成验证研究的组成部分。多个有效性阶段的试验或者随机试验结果的汇集分析可以验证生物标记替代终点。验证的最重要因素是以前瞻性的方式证明临床结果与生物标记之间的关联性，但有两种类型的标记物可能需要不同水平的验证。第一类与疾病本身相关，因而可能是一种预后因素，成为替代终点；第二类是类似于标记物的免疫应答，只是与治疗干预相关而与疾病本身不相关，第一类的验证需要证实疾病的结果与生物标记物（可能通过单项设计的研究予以证明）相关；而第二类的验证则包括用于证实提高的免疫应答与更好的结果相关的多个随机试验，但可能非常复杂。
目前预计，癌症治疗性疫苗有可能在MRD人群取得最佳的临床获益。因此，分子标记物对MRD可进行相对一致的评价。疫苗对目标疾病的影响可用于考评临床试验的生物和/或临床活性。例如慢性髓性白血病，Philadelphia染色体（属于定义明确的已获公认（canonical）的分子异常），能够用已建立的RT-PCR方法检测，用于确定生物和临床活性。这种情况与许多其它癌症相反（虽存在分子标记物，但并非整齐一致地表现于每个患者）。因此，需要采用标记矩阵（代表多个分子异常）确定生物活性。但如作为关键性的III期试验的临床终点并非十分合理，而可用于PPTs试验中确定生物活性，启动后续有效性试验。
当有可能回顾性分析某些特定标记物是否与临床获益相关时，应将生物标记物信息纳入到临床设计中。这些应包括经常收集患者样本材料，如外周血或者骨髓（适用时），淋巴结或者肿瘤组织，肿瘤侵润淋巴细胞，疫苗注射点，迟发型超敏反应注射点活组织检测等。如果采取了必要的措施保护患者的隐私权，在知情同意书中应请求患者捐献血液和组织标本以供研究，并使患者同意进行这类尚不确定的试验研究。
二、临床研究面临的挑战
1、推进临床研究的关键点
疫苗的临床研究过程将面临几个关键的决策点，由于创新和复杂性，每个关键点的事宜都具有其独特性。这些决策阶段包括：①受试制品的选择；②非临床研究的启动；③PPTs试验的启动；④有效性试验的启动。每一步推进的决策都将涉及到所需资源的大幅提升。因此，必须在全面综合评价各项目内容基础上审慎做出决断，避免后续阶段重新返工造成重大损失。
在每个关键阶段，应评估和修订制品研究开发的全盘计划，包括研究项目的每个重要影响步骤，例如CMC（生产原料、生产工艺和制品质量的控制）、毒理/安全性，药理学，临床/法规策略等相关事宜。对每个研发阶段所发现的每个具体事宜，必须细致考虑其对运筹安排、法规事务、商业操作等方面的长远影响。例如受试制品的选择方面，应对引入的非目的基因序列、未经充分鉴定的生产原材料（必要性）以及制品的生产规模和能力等具体事宜进行充分评估。其它相关事宜，诸如早期临床研究阶段对选择的患者人群开展既定疫苗临床试验的合理性，后续研究最大合理剂量的评估（因为不会出于安全性本身的考虑而对剂量进行选择）等问题均需要研究考虑。在启动有效性试验之前，应制定生产工艺、制品检定和检验放行标准方面的验证研究计划。
2、制品标准化和检定
通常由于癌症治疗性疫苗性质复杂， 疫苗生产工艺和制品检定的标准化一直是重大的挑战。疫苗组分的质控是实现制品质量控制的第一步，这包括对所有疫苗组分来源历史的维持（特别是牛源性制品），尽可能避免不需要的、不稳定的和未经充分检定的原材料、细胞系和中间品。对于许多制品，特别是自身性质制品，生产工艺过程决定了制品的质量，因此工艺改变对于制品的影响需要进行细致评估，以确定制品研究开发过程中，何种程度和何种阶段工艺标准化问题构成挑战。
制品开发整个过程中所进行的质量分析研究对于如何确定疫苗效力、预测临床研究结果、确定工艺改变产生的影响或者制品的稳定性等将提供难以估量其价值的重要信息。疫苗纯度和效力试验特别具有挑战性，如果制品由多种复杂成分所组成（例如自身血液或者肿瘤来源的疫苗），应将制品中非目标细胞的检测作为评价纯度的一部分内容，给予特别关注。建立癌症治疗性疫苗的效力试验检测方法特别困难，因为在活体模型上尚缺乏可建立的生物效力替代指标和/或适用性，因此应当在研发的早期阶段评估效力试验的标记物，建立数据库，以支持最终选择的效力试验标记物。努力将分析试验（例如细胞制品所表达的表面标志）与相关生物活性建立起相关性，以助于采用简单的分析方法代替复杂的生物活性检测方法。
3、癌症治疗性疫苗进入临床试验的其它事宜
目前在研的癌症治疗性疫苗中，患者特异性的自身制品在临床试验实际执行过程中对技术、运输供给、法规方面提出最大的挑战，而同种异体、非个体化的制品则展现出相对清晰的前进道路。早期阶段需要考虑的相关事宜包括：①尽可能减少在临床试验点对相关事宜和最终制品实施操控；②审慎考虑制品运输、保藏所需要的条件及其产生的商业运作问题；③制品运输、操作等过程对最终制品质量所产生的影响；④生产过程的集中和一体化完成；⑤ 疫苗检验签发过程对启动晚期癌症患者治疗产生的影响。此外，制备疫苗时如需要切除患者自身的肿瘤，则需要考虑在采集肿瘤过程中所涉及到的安全性、合理性及经济补偿。由于患者肿瘤的特异性，决定了个体疫苗固有的差异性。关于制品一致性与重要标准的可接受范围（放行检验）之间的正确权衡，应尽早与管理当局商榷。总之，易从血液中获得肿瘤细胞的疾病（例如急性和慢性白血病）或者具有肿瘤切除指征的转移患者（肾细胞癌）最适宜制备自体肿瘤细胞来源的疫苗。
4、与管理当局之间的互动联系
在整个研究过程中的各个相关决策点，例如疫苗进入PPTs试验或者完成PPTs试验之后，建议咨询相关管理当局。所有的互动联系，特别是全盘研究计划的研究制定应尽早进行，可以研究计划审议会方式提出。因而，在遵守现行惯例的前提下，在此倡议的《基本规范》允许与管理当局之间保持互动联系。

（未完待续）