关于印发《广安市医疗保险责任医师管理暂行办法》的通知

关于印发《广安市医疗保险责任医师管理暂行办法》的通知

2013年9月10日

各区市县人社局、卫生局、发改局、食品药监局，各定点医疗机构：

　　为切实加强定点医疗机构管理，进一步规范定点医疗机构执业医师医疗服务行为，现将《广安市医疗保险责任医师管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

　　广安市医疗保险责任医师管理暂行办法

　　第一章 总 则

　　第一条 按照深化医药卫生体制改革的要求，为进一步加强定点医疗机构管理，规范医保就医诊疗行为，确保医疗保险基金安全，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

　　第二条 本办法所称医疗保险责任医师，是指广安市的定点医疗机构依法注册并经医疗保险管理局、新农合管理办公室（中心）登记备案，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业（助理）医师。

　　第三条 医疗保险管理局、区市县新农合管理办公室（中心）为本办法的具体管理和实施机构，负责对定点医疗机构的医保责任医师进行资格认定、管理、监督、告知以及签订服务协议等工作。

　　第二章 资格条件及申报程序

　　第四条 申报医保责任医师应具备如下条件：
　　（一）取得执业（助理）医师资格，并依法注册的医师；
　　（二）能掌握并自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督管理；
　　（三）近两年在为参保人员提供医疗服务过程中，没有违反医保相关政策规定的行为。

　　第五条 医保责任医师实行登记备案制度。广安市内各定点医疗机构应当将本单位符合医保责任医师资格条件的在岗医师（含符合资格条件的进修人员）名单报送至所在地区市县医疗保险管理局；市外定点医疗机构将其名单报送广安市医疗保险管理局；新农合定点医疗机构将其名单报送区市县新农合管理办公室（中心）。经市及区市县医疗保险管理局、区市县新农合管理办公室（中心）审核后，确定为医疗保险参保人员提供医疗服务的医师。

　　第六条 全市建立统一的医保医师管理数据库，对医保责任医师（以人社部社保中心下发行政区划代码加5位阿拉伯数字）实行统一编码管理。

　　第七条 市及区市县医疗保险管理局、区市县新农合管理办公室（中心）负责组织或委托定点医疗机构对纳入医保责任医师管理数据库的人员进行培训，并与医保责任医师按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，自觉履行职责。

　　第八条 定点医疗机构应及时向申报医保责任医师名单的医疗保险管理局、新农合管理办公室（中心）办理执业（助理）医师的新增、注销或信息变更等事务。
　　经卫生行政部门许可多点执业的医师，所在定点医疗机构均要向统筹地区医疗保险经办机构登记备案。

　　第三章 积分管理

　　第九条 对医保责任医师在协议期内的医疗保险服务行为实行积分制动态管理，考核期为壹年（自然年度）。一年内医保责任医师个人总分为10分，考核实行扣分制，市本级和各区市县之间采取互认制。

　　第十条 定点医疗机构具体负责本单位医保责任医师的培训和日常管理工作。
　　（一）制定本单位医保责任医师管理办法并组织实施；
　　（二）及时通报医疗保险政策和各项规定，定期进行相关政策及知识培训；
　　（三）建立医保责任医师日常考核制度，并将检查考核情况报送签订医保服务协议的医保经办机构；
　　（四）不得将未取得医保责任医师资格的人员安排在医疗保险服务岗位，除急诊、急救外；
　　（五）建立医保责任医师公示和挂牌服务制度，准确、适时公开医保责任医师信息，方便参保人员就医。

　　第十一条 医保责任医师岗位职责：
　　（一）熟悉医疗保险政策规定，严格执行国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行《定点医疗机构服务协议》的约定；
　　（二）认真核对参保人员身份，做到人、身份证、社保卡相符，杜绝冒名门诊、冒名住院等现象发生；
　　（三）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不推诿、拒收参保人员，不诱导参保人员住院，不以各种借口要求参保人员提前或延迟出院；
　　（四）严格按照卫计委规范要求书写门诊、住院病历，医疗记录清楚、准确、完整，对意外伤害就诊的参保人员，应仔细询问，如实记载受伤原因和经过；
　　（五）坚持“因病施治，合理用药”原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不人为“诊断升级”。医保责任医生出具的处方应签名或加盖印章；
　　（六）恪守诚信，规范操作，自觉抵制弄虚作假、骗取医疗保险基金的行为；
　　（七）严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊特殊病种用药及住院病人出院带药等规定；
　　（八）主动配合医疗保险经办机构检查考核。

　　第十二条 医保责任医师发生下列行为之一的，扣1分：
　　（一）门（急）诊、入（出）院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；
　　（二）因服务态度、服务质量不好被参保人员投诉的。

　　第十三条 医保责任医师发生下列行为之一的，扣3分。
　　（一）不认真核实患者身份证、《医疗保险证》或社保卡等资料，发生冒名门诊、冒名住院治疗行为或核实患者信息有出入不及时纠正、上报的；
　　（二）不因病施治、合理用药，未按有关要求使用抗生素的；开虚假处方、大处方，超规定剂量配药的；
　　（三）医嘱及处方有变通收费、分解收费、滥收费现象，滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的；
　　（四）夸大病情或不按实际病情诊断和治疗的；
　　（五）对未列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；
　　（六）由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额占发生总费用10%一30%以内的；
　　（七）故意曲解医保政策和管理规定，造成恶劣影响的或引起参保人员上访的。

　　第十四条 医保责任医师发生下列行为之一的，扣5分；
　　（一）不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的，造成医疗保险基金损失金额占发生总费用30%一50%以内的；
　　（二）将基本医疗保险范围外病种，如因交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀自残（精神病除外）等致伤的，纳入医疗保险支付范围的；
　　（三）将达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；
　　（四）人为分解住院、挂床住院或故意延长住院时间的；
　　（五）拒收或推诿收治范围内参保病人的；
　　（六）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；拒绝医疗保险经办机构审核检查的；
　　（七）经专家评议认定为提供过度医疗服务的。

　　第十五条 医保责任医师发生下列行为之一的，扣10分；
　　（一）通过伪造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；
　　（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；
　　（三）以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的；
　　（四）故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的；
　　（五）不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围，造成医疗保险基金损失金额在占发生总费用50%以上的；
　　（六）违反本办法规定，为非医保责任医师开具医疗保险处方的。

　　第四章 考核奖惩

　　第十六条 医疗保险管理局、新农合管理办公室（中心）应建立与医保责任医师协议管理相配套的管理制度，强化医师医保服务协议期间的管理、考核与奖惩。

　　第十七条 医疗保险管理局、新农合管理办公室（中心）建立医保责任医师诚信档案。对医师履行《医保责任医师协议》，遵规守信，以及违规、扣分情况，及时记入医保责任医师诚信档案，作为提醒告知、暂停终止、续签协议、评选优秀医保责任医师的重要依据。同时，将医保责任医师诚信档案建立情况，向人社、卫生、发改、药监等部门进行通报。

　　第十八条 考核时根据考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核期，期满不累积。
　　采取“首诊负责制；谁医嘱、谁负责；谁签字，谁负责”的原则进行考核。
　　一个考核期内，若累计扣分达3分的，对该医师进行提醒告知；累计扣分达5分的，暂停该医师医保服务资格3个月；累计扣分达8分的，暂停该医师医保服务资格6个月；累计扣分达10分的，取消该医师医保服务资格1年。
　　暂停期间该医师诊治患者所涉及的医保费用医疗保险管理局、新农合管理办公室（中心）不予支付，由该医师所在的定点医疗机构承担。
　　凡被暂停医保责任医师资格的医师需参加由医保经办机构组织的医疗保险政策培训。

　　第十九条 医保责任医师被暂停医保服务资格期满后3个月内，被再次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外再延长1年；连续两个考核期内均被扣除年度全部分值的，立即取消该医保责任医师资格，并且5年内不得申请医保责任医师。

　　第二十条 实行医保责任医师管理与年度考核挂钩办法，医保责任医师被暂停医保服务资格的，取消年度评先评优资格，暂停期跨年度的，取消暂停时起的当年评先评优资格。

　　第二十一条 医保责任医师有下列行为之一的，取消其医保责任医师资格。
　　1.所在的定点医疗机构被人社局取消医保定点资格的；
　　2.被卫生行政主管部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的。

　　第二十二条 把医保责任医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理，明确定点医疗机构管理医保医师的责任，并将考核结果与考核预留金（医院保证金）和定点医疗机构分级评定挂钩。
　　一个考核期内，定点医疗机构中被取消医保服务资格的医师达到核定医保服务医师总数的2%，不得参与本年度A级定点医疗机构的评定，并相应扣减一定比例的考核预留金；定点医疗机构中被取消医保服务资格的医师达到核定医保服务医师总数的5%（若定点医疗机构核定医师不足20人，其中有2人出现取消服务资格的，或核定医师不足10人，其中有1人出现取消服务资格的），医疗保险经办机构终止其定点的医疗服务协议履行，并相应扣减一定比例的考核预留金（医院保证金）。待其整改验收合格后，方可恢复定点服务。
　　一个考核期内，对于积极配合医保责任医师工作的，医保经办机构对定点医疗机构在年终考核和分级评定中给予加分奖励；对于严格执行医保政策，维护医保基金安全，表现突出的医保责任医师进行评比表彰。

　　第五章 监督管理

　　第二十三条 医疗保险管理局、新农合管理办公室（中心）对协议定点医疗机构应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。定期分析定点医疗机构的就医数据，对于有违规记录、长期次均费用偏高、长期总费用偏高，诊疗的患者数量较多等医保责任医师进行重点监控。

　　第二十四条 各区市县医疗保险管理局、新农合管理办公室（中心）对协议定点医疗机构在协议年度内取消医保责任医师资格的处理决定应及时上报市人社局、市卫生局备案，并按年度汇总签订了协议的定点医疗机构医保责任医师的管理情况。

　　第二十五条 各级医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保责任医师为参保人员的服务情况，向社会公开监督方式，接受社会监督。

　　第六章 告知与申诉

　　第二十六条 医疗保险管理局、新农合管理办公室（中心）应向受到处理的医保责任医师下达书面通知；暂停或取消医保责任医师资格，须提前10个工作日书面告知定点医疗机构，定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作，不得贻误治疗。

　　第二十七条 医保责任医师收到处理决定书后，可以在30个工作日内向作出处理决定的机构提出书面申诉并提供相关证据，提出处理决定的机构在接到书面申诉后60个工作日内作出处理决定。对处理决定不服的可以向上一级主管部门再次提出申诉。经调查核实后，确非医保责任医师原因的，补回分值。申诉期间，如为暂停资格情形应执行暂停。

　　第二十八条 各区市县医保责任医师在受到一次性扣10分处理的，做出处理决定的经办机构的上级主管部门申诉后仍不服处理决定的，可以向市人社局、市卫生局提出申诉。

　　第二十九条 各经办机构应认真对待医保责任医师的申诉，保证医保责任医师的合法权益。

　　第三十条 对发生争议的处理，可由医保经办机构组织该争议所在定点医疗机构以外的专家评审解决。对专家评审结果仍有异议的，可由人力资源和社会保障行政部门组织专家评审裁决。

　　第七章 附 则

　　第三十一条 本办法适应城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗。

　　第三十二条 本办法自发文之日起实行，有效期2年。由市医疗保险管理局、各区市县新农合管理办公室（中心）负责解释。