广安市人力资源和社会保障局关于印发广安市城镇基本医疗保险就医管理办法的通知

广安市人力资源和社会保障局关于印发广安市城镇基本医疗保险就医管理办法的通知

广安人社办[2012]207号

2012年12月27日

各区市县人力资源和社会保障局：

　　现将《广安市城镇基本医疗保险就医管理办法》印发你们，请遵照执行。

　　广安市城镇基本医疗保险就医管理办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，保障参保人员利益，根据广安市人民政府办公室《关于印发广安市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（广安府办发[2009]37号）、 广安市人民政府办公室《关于印发广安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（广安府办发[2011]83号）的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于广安市统筹区域内的医疗保险经办机构、城镇职工、城镇居民参保人员，广安市定点医疗机构。

　　第二章 门诊就医管理

　　第三条 参保人员患病门诊治疗时，应在确定的定点医疗机构中选择就医，也可持定点医疗机构开出的处方到定点零售药店购药。

　　第四条 参保人员市内门诊就医时，符合基本医疗保险支付范围内的诊疗和药品费用，可直接从社会保障卡中的个人帐户核减。个人帐户不够核减及未建个人帐户的参保人员用现金支付。城镇居民参保人员门诊就医按有关文件执行。

　　第五条 长期居住（一年及以上，并办理异地居住就医的）在市辖区外的退休人员的门诊医疗费，按当年计入本人个人帐户金额，由医疗保险经办机构拨给原单位，由原单位代管代报，无单位退休人员，在我市与异地未联网结算前，暂由医保经办机构拨至本人银行账户，待我市与异地联网结算后，该类人员纳入社会保障卡异地刷卡支付。

　　第三章 住院就医管理

　　第六条 参保人员因病确需住院治疗的，经定点医疗机构医师出具住院证明，凭本人《医疗保险证》（金保工程启动后，使用社会保障卡，下同）或《身份证》，在入院处办理入院手续，入院当日，参保人员或代理人持参保人员《医疗保险证》或《身份证》原件及复印件到医院医保办办理住院申报手续，以核定预付金金额，预付金用于住院期间的自费、自付费用。住院期间属基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构垫付，不属于基金支付范围的医疗费用，由本人出院时与定点医疗机构结算。
　　急诊住院时未及时使用《医疗保险证》或《身份证》办理住院登记的，应在办理住院登记手续后的3日内，将本人的《医疗保险证》或《身份证》交定点医疗机构医保办补办住院登记。定点医疗机构应提醒和督促参保人员及时使用《医疗保险证》或《身份证》办理住院登记。
　　未按规定使用本人《医疗保险证》或《身份证》到医院医保办办理住院申报手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付。属定点医疗机构工作失误而未按参保人员管理的，由定点医疗机构负责。

　　第七条 参保人员入院后，医疗保险经办机构工作人员到患者所住病房核对身份，参保患者及其代理人应积极配合出示《医疗保险证》或《身份证》，如不配合的，则医疗费用自理。患者住院治疗期间，医疗保险经办机构工作人员应定期或不定期到病房核查患者的病情、诊疗及医疗保险规定执行等有关情况，也可通过计算机网络进行监控、稽查，发现问题及时处理。

　　第八条 定点医疗机构应加强对参保人员住院管理，杜绝冒名住院、挂床住院，并应向住院的参保人员提供医疗费用每日费用清单，交给患者本人或其代理人核对。参保患者出院时，医疗费用总清单未经患者本人或其代理人签字确认的，医保基金不予支付，参保患者也可拒付。

　　第九条 因各种意外伤害而入院治疗的参保人员，入院时， 主治医生要详细询问并如实记载患者受伤时间、原因、经过及伤情，病史陈述人要在病历上签字，以备核查，如记载情况与伤情不相符合，由医院、主治医生承担医疗费用；同时患者或其代理人需在入院24小时内如实填写《广安市医疗保险外伤病人住院申报表》并报医保经办机构核查，患者或其代理人不按时或不如实申报，其住院医疗费用医保基金不予支付；审核认定为不属于报销范围或外伤情况与事实不符的，其住院医疗费用医保基金不予支付。

　　第十条 对参保患者使用大型医用设备检查或使用各种内置材料时应实行医院内部审批制度，须主治医师申请，科主任签字，并报医保经办机构审批。医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，由定点医疗机构主治医师填写参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用知情同意书，科主任签字，经患者本人或其代理人签字后方可使用，急危抢救患者，应在抢救后3个工作日内补办签字手续。

　　第十一条 定点医疗机构要加强药品使用管理。要尽量使用甲类药品，控制使用乙类药品，尽量少用《药品目录》外药品。使用自费药品须经患者本人或其代理人签字后方可使用。参保人员住院治疗期间，到其他医院作特殊检查的，经所住医院申请、参保地医疗保险机构批准后其检查费计入所住医院医疗费用中，按规定报销。

　　第十二条 参保患者出院时，在不欠费的情况下医院应为患者即时办理结算，由本人或代理人向定点医疗机构结清自付费用后，即可出院，其余费用由参保地医疗保险经办机构按规定与定点医疗机构结算。临床医生应严格掌握出院标准，不得以定额为由劝说患者提前出院，也不允许长期住院观察或留院等待下一周期的治疗。

　　第十三条 患者出院带药量为：急性病不得超过三天，一般疾病3-7天，特殊疾病不得超过15天。超出规定的带药量部分、针剂药品、与住院疾病无关的药品医保基金不予支付。

　　第十四条 参保患者住院治疗出院后，十五日内又需住院（不论前后是否为同一家医院）治疗的，必须事先（急诊入院后二十四小时）报参保地医疗保险机构批准后，方能按规定报销医疗费。

　　第四章 转诊转院管理

　　第十五条 参保患者一般应在参保地定点医疗机构住院，如果病情复杂、危重，经本地定点医疗机构诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，需转往市内市外定点医疗机构的，须由定点医疗机构专科主任提出申请，填写《广安市基本医疗保险转院（诊）申请表》，经分管院长同意、定点医疗机构盖章后，由参保人员或其代理人报医疗保险经办机构核准后办理转院手续，不按转诊转院管理发生的医疗费用一律不予报销。

　　第十六条 病情危急者，经科主任、分管院长批准后先行转院，其代理人在5个工作日内报参保所在地医疗保险经办机构核准。

　　第十七条 定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。

　　第十八条 参保患者转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠日期的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第十九条 参保患者因病情需要转院时应首选在定点医疗机构就医，本着逐级转诊、就近治疗的原则，经批准在广安辖区外当地公立定点医疗机构住院的时间一般不超过60天，超过的应凭收治医疗机构的有关证明经医疗保险经办机构同意并办理延期手续。

　　第二十条 转院根据病情需要，可实行双向转诊制度，其医疗机构必须是国内公立定点医疗机构。转诊一般只能选择一家医疗机构，如确需转第二家医疗机构的，必须由第一家医疗机构出具转诊证明，参保人员或代理人在住院后三日内报参保地医疗保险经办机构备案。

　　第二十一条 参保患者转院到广安市区域内定点医疗机构住院治疗的，按参保地定点医疗机构住院支付标准支付。

　　第五章 异地就医管理

　　第二十二条 参保人员退休异地居住已达一年以上的，可在居住地选择1－3家当地医疗保险公立定点医疗机构报参保地医疗保险经办机构批准后作为自己的就诊医院，并填写《广安市城镇基本医疗保险异地就医申报表》，加盖居住地医疗保险经办机构公章，报参保地医疗保险经办机构审批。
　　在自己选定的就诊医院住院时，要在住院三日内以电话、传真或其它有效形式向参保地医保经办机构申报，其住院所发生的医疗费用按规定由医保基金予以支付。异地居住退休参保人员因病情需要转往非选定定点医疗机构时，必须由选定的医疗机构出具转诊证明，并在住院后三日内以电话、传真或其它有效形式报参保地医疗保险经办机构批准，否则，其医疗费用不予支付。
　　异地居住参保人员在居住地选择本人的就诊医院，必须具有当地省级财政部门监制的收费收据，能提供住院费用清单、出院小结、验证证明（主管医生、主管护士在医保证或身份证复印件签字证明“是、否”是本人住院，并在医院医保办盖章确认。下同）等资料。
　　报销标准按统筹内定点医疗机构标准执行。

　　第二十三条 参保人员在异地（不含出国及港、澳、台地区）突然患病须在当地紧急抢救、急诊住院的，必须在入院后三天内报参保地医疗保险经办机构登记备案，所发生的医疗费用先由个人或单位垫付，出院后到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

　　第二十四条 对于在参保地以外医疗机构住院治疗的参保患者，可由参保地医疗保险经办机构直接到就医医疗机构进行现场核查，其中，对于在广安市区域外医疗机构就医的，参保地医疗保险经办机构可抽取部分病例以上述方式进行重点核查；也可委托就医地医疗保险经办机构对患者身份、住院期间医疗及医疗保险规定执行等有关情况进行核查。

　　第二十五条 异地安置、居住、工作一年以上人员（不含异地退休居住人员，下同），可在居住地选择1－3家当地医疗保险公立定点医疗机构报参保地医疗保险经办机构批准后作为自己的就诊医院，应办理《广安市异地安置、工作人员选择定点医院登记表》一式二份，按表格内容要求填写并由安置（居住）、工作地的医疗保险经办机构确认盖章，交回参保地医疗保险经办机构确认备案。办理定点医院登记后，一年内不得变更。满一年回参保地或到下一居住、工作地时，应向参保地医疗保险经办机构申请重新选定定点医疗机构或取消原选定定点医疗机构。

　　第二十六条 异地安置、居住、工作的参保人员因病住院治疗时，应在选定的医疗机构住院治疗，医疗费用由个人全额垫付，并在住院三日内以电话、传真或其它有效形式向参保地医保经办机构申报，其住院所发生的医疗费用按规定由医保基金予以支付，未按规定申报的医保基金不予支付。

　　第二十七条 异地安置、居住、工作的参保人员在非选定的医疗机构住院发生的医疗费用自付，危重病人抢救除外，危重病人待病情稳定后及时转入选定的医疗机构住院。

　　第二十八条 异地安置、居住、工作的参保人员因病需转往非选定定点医疗机构时，必须由选定的医疗机构出具转诊证明，并在住院后三日内以电话、传真或其它有效形式报参保地医疗保险经办机构批准，否则，其医疗费用医保基金不予支付。异地居住参保人员在居住地选择本人的就诊医院，必须具有当地省级财政部门监制的收费收据，能提供住院费用清单、出院小结、验证证明等资料。

　　第二十九条 异地居住退休人员、异地安置、居住、工作的参保人员出院30日之内，将出院证、病历复印件、费用清单、住院和转院申报表、医疗费用收据、广安市城镇医疗保险异地安置人员选择定点医院申报表（复印件）及验证证明、参保人员的开户行名称、账号等交参保地医疗保险经办机构，按广安市医疗保险相关规定审核报销。
　　异地就医的参保居民发生的住院医疗费用，由本人全额垫付，出院30日之内持医保证、有效收据、出院证、医疗费用清单、出院小结、本人银行帐号及验证证明等相关资料，向乡镇（街道）、社区（居委会）劳动保障所（站）或者学校申请。经受理单位初审后，及时报当地医保经办机构，经办机构审核报销后将费用支付到由本人提供的银行账户上。

　　第三十条 因公出差、探亲、异地休假人员因突发疾病需在因公出差、探亲、异地休假地急救抢救时，应在住院3日内向参保地医疗保险经办机构申报，未按规定申报的，医疗费用不予报销。

　　第三十一条 参保人员因病治疗后需到医疗保险机构报销医疗费用的，应在医疗费用发生终结日之后的30天内到相应医疗保险经办机构办理报销手续，当年的12月20日24时为当年的医疗费用结算截止日期，需在12月30日前到参保地申请报销医疗费用，12月30日后不再受理。12月20日24时至12月31日24时发生的医疗费用纳入次年管理，次年报销，按上年政策执行。

　　第六章 监督与管理

　　第三十二条 各级医疗保险经办机构将采取定期或不定期检查方式对住院人员在院及诊疗等情况进行抽查，各定点医疗机构应保证参保住院病人每日上午8：00至11：30分，下午14：00至17：00在床，抽查时未在床病人视为挂床住院。对挂床住院、冒名顶替、医嘱与实际治疗措施不符等产生的医疗费用，医保基金不予支付，并按有关规定进行处罚。

　　第三十三条 定点医疗机构应按卫生部门规定建立“每日费用清单制度”，让参保患者或其代理人知晓每日医疗费用情况并核对签字，未按上述规定建立“每日费用清单制度”的，经办机构按服务协议进行处罚，并要求及时建立。
　　若定点医疗机构没有提供每日费用纸质清单的，应提供电子查询设备并附带打印功能，确保参保人员住院能知晓每天住院费用情况。

　　第三十四条 定点医疗机构在为参保患者提供特殊检查、特殊治疗、特殊耗材时，应填写《广安市特殊检查（治疗）申报审批表》，为参保患者提供自费服务项目时，应经参保患者或其代理人签字同意后，方可实施，未按上述规定履行签字的，参保患者有权拒付医疗费用。

　　第七章 附 则

　　第三十五条 本办法从2013年1月1日起执行。原有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。