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关于严格执行艾滋病感染者／病人门诊病历书写要求的通知

发布日期

2009-10-27

发文字号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

江西省

时效性

现行有效

实施日期

2009-10-27

颁发部门

江西省卫生厅

正文内容

关于严格执行艾滋病感染者/病人门诊病历书写要求的通知

2009年10月27日

各设区市卫生局，省艾滋病定点医院：

　　为加强艾滋病感染者/病人门诊病历管理，规范书写要求，建立完整的艾滋病门诊病历档案，有效延续艾滋病抗病毒治疗，结合我省实际，提出以下艾滋病感染者/病人门诊病历书写要求，请各艾滋病定点医院遵照执行。

　　一、凡到艾滋病定点医院门诊就诊的艾滋病感染者/病人均必须按要求建立门诊病历。在其它医疗机构就诊后确证为艾滋病感染者/病人，要正确引导至定点医院规范治疗，原门诊病历携带至定点医院保存。

　　二、艾滋病感染者/病人的门诊病历统一保存在定点医院门诊艾滋病管理部门，由门诊病历、病史记录、医学影像检查资料、检验报告单（必须含HIV-Ab确认报告、CD4T淋巴细胞计数原件或复印件）、免费抗病毒治疗知情同意书、药品领用登记表、身份证复印件等组成，并按上述秩序依次排序。

　　三、门诊病历的书写按照《江西省病历书写基本规范（试行）实施细则》病历书写的基本要求执行；免费抗病毒治疗知情同意书要注明患者姓名、领药单位、药品名称及规格、发药日期、领药人及发药人签字。

　　四、具体要求
　　（一）门诊病历：内容包括患者姓名、性别、年龄、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期、县区编码、抗病毒治疗号、HIV感染途径、第一次抗病毒治疗时间和方案等。
　　（二）病历记录
　　1、初诊病历：含封面、就诊日期、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施、医师签全名；
　　记录：主要症状及持续时间；现病史应重点突出，包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、外院诊治情况及疗效等，并简要记述既往史、个人史、婚姻史、冶游史、吸毒史、月经及生育史、家族史等；体格检查包括一般情况，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。处理措施包括药品名称、剂量、总量、用法、进一步诊治措施、注意事项或建议。
　　2、复诊病历记录：就诊日期、重点询问及上次治疗后的病情变化、治疗反应、随访次数、转诊和方案的更换、体格检查中既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征、必要的辅助检查、检验报告、诊断、处理措施、医师签全名；
　　门诊治疗过程中病人住院，复诊病程纪录要简要描述住院中的病情变化。复诊病历不使用“病情同前”描述，已确诊患者，诊断无修正可不重写，按规定做好随访表中必检的检验项目及检验单粘贴。

　　五、在其他医院所做检查，应注明所检查医院名称及检查日期，法定传染病应注明疫情报告情况。

<END>