关于印发青岛市深化社会医疗保险支付方式改革实施方案的通知

关于印发青岛市深化社会医疗保险支付方式改革实施方案的通知

青政办字[2018]45号

2018年5月31日

各区、市人民政府，青岛西海岸新区管委，市政府各部门，市直各单位：

　　《青岛市深化社会医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

　　青岛市深化社会医疗保险支付方式改革实施方案

　　为更好保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保对医改的基础性作用、对医疗机构的激励约束作用以及对医疗资源合理配置的引导作用，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）和省政府办公厅《认真贯彻落实〈关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字[2018]49号），结合我市实际，制定本方案。

　　一、总体要求
　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我市实际的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，推进医保支付方式改革的社会治理创新，实行精细化管理，推动医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
　　（二）基本原则。
　　保障基本。加强医保基金收支预算管理，坚持以收定支、收支平衡、略有结余。合理控制医疗费用增长速度，促进医疗卫生资源合理利用，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。
　　健全机制。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支撑能力相适应的宏观调控机制。发挥医保的“第三方”优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。完善医保经办机构与医疗机构间公开透明的协商谈判机制和“结余留用、合理超支分担”的奖惩机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
　　强化管理。建立健全以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约，逐步将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员的医疗服务行为。
　　统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，加强协同配合，发挥人力资源社会保障、财政、卫生计生、物价等部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
　　（三）主要目标。进一步加强医保基金收支预算管理，完善医保基金总额控制办法，全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式支付方式改革。不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围，到2018年年底，按病种付费的病种数量达到150种。开展基于疾病诊断相关分组（DRGs）的绩效评估及付费试点。积极开展按区域人头总额付费改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，促进分级诊疗建设，2018年在区（市）医疗共同体（以下简称医共体）或城市紧密型医疗联合体（以下简称医联体）开展试点，2019年逐步推开。到2020年年底，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，在全市范围内全面实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　二、主要内容
　　（一）加强医保基金收支预算管理。
　　1.科学编制医保基金收支预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行社会医疗保险基金收支预算。根据缴费基数（缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整地编制基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本市医疗费用水平、医疗费控制目标、参保人年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整、病种结构变化等因素，编制基金支出预算。探索建立社会医疗保险精算制度，开展医保基金精算分析。（责任单位：市财政局、市人力资源社会保障局）
　　2.全面实施总额预算管理。在医保基金年度支出预算范围内，对医保住院、门诊大病、社区门诊统筹、长期护理保险等各项业务支出全面实施总额预算管理。采取市级统筹、分级管理的经办管理模式，合理确定医疗机构年度预算总额。根据上年度基金实际支出和预计支出增长情况，结合区域卫生规划医疗机构设置、推进分级诊疗和基本医疗服务数量质量等因素确定本年度预算总额，原则上医保基金支出增幅控制在10%以内。总额控制指标向基层医疗卫生机构、中医医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜。（责任单位：市人力资源社会保障局、市财政局）
　　3.健全总额控制办法。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，以上年度医保实际拨付数为基数，综合医保基金支付能力、奖惩激励、合理增长速度等因素确定当年度医保支付额度。对超出总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定在基金支出预算范围内给予补偿，保证医疗机构正常运行。逐步实行按区域、级别、类别医疗机构医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局）
　　（二）积极推进多元复合式支付方式改革。
　　1.实行多元复合式支付方式。在全面实施总额预算的基础上，积极推进医保多元化、复合式付费方式改革，对住院及门诊大病医疗服务主要实行按病种付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费；对精神类疾病住院治疗、住院康复治疗等长期、慢性病医疗服务实行按床日付费；对门诊统筹实行按人头付费；积极开展对医联体、医共体的按区域人头总额付费试点并逐步推广。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委）
　　2.重点推行按病种付费。在总结住院病种按病种付费经验的基础上，选择临床路径明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用离散度不大的病种实行按病种付费，不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围。将日间手术病种纳入按病种支付范围，鼓励有条件的医疗机构开展日间手术。逐步将符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。建立健全医保与定点医疗机构的协商谈判机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上合理确定付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市物价局）
　　3.积极推进按区域人头总额付费。按照“规划引导、试点先行”的原则，在城区组建多个城市医联体，在各区（市）分别组建县域紧密型医共体。理顺紧密型医联体和医共体的内部管理、运行和评估机制。对紧密型医联体和医共体医保实行按人头总额付费，形成正向激励引导机制，推动医疗卫生服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗服务体系加快形成。2018年在青岛西海岸新区、即墨区和莱西市开展试点工作，2019年逐步推广到其他区（市）。（责任单位：市卫生计生委、市人力资源社会保障局，各区、市政府）
　　4.探索按疾病诊断相关分组进行绩效评估和付费试点。按照疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等分组规则进行病种分组，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。探索建立以疾病诊断相关分组技术为支撑的医疗机构诊疗成本与疗效评价体系，加强不同医疗机构的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用，加快提升医保精细化管理水平。逐步探索将点数法与按疾病诊断相关分组相结合的付费方式。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市物价局、市财政局）
　　（三）强化医保监督管理。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。全面推开医保智能监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委）

　　三、改革措施
　　（一）创新医保社会治理。建立由人力资源社会保障、财政、卫生计生、物价等部门和医院管理专家、临床专家、定点医疗机构代表等多方参与的医保管理委员会，研究定点医疗机构分类分级管理方案、考核评估办法、总额控制预算指标分配和年终决算规则。完善以医保服务数量和服务质量绩效为基础的绩效考核评估体系，提高总额控制预决算的科学性、合理性和公平性。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，鼓励同级别、同类别医疗机构进行集体协商，以透明促共识，协商分配总额控制预算指标。定期召开各级别、各类别定点医疗机构医疗费和总控预算指标执行情况分析会议，建立级（类）别内定点医疗机构自我协商、自我平衡、自我约束机制。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局、市物价局）
　　（二）完善医保支付政策。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担能力，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品、医疗服务项目和基本服务设施的医保支付标准。按照国家改革部署要求，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市物价局）
　　（三）夯实医疗信息化管理基础。加快推行医疗服务项目技术规范，统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。探索运用大数据方法、卫生经济学和疾病诊断相关分组管理原理，建立病种组合指数集，测算医疗机构平均病种指数和指数单价费用等管理指标，优化绩效考核的调控引导与监督制约作用。（责任单位：市卫生计生委、市人力资源社会保障局、市物价局）
　　（四）加快推进分级诊疗。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊。完善门诊保障制度，积极推进家庭医生签约服务，签约服务费主要由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民付费等分担，发挥家庭医生在居民健康和医保控费方面的“守门人”作用。采取有效措施鼓励定点零售药店做好慢性病和重特大疾病用药供应保障，完善重特大疾病患者特供药店购药保障制度。差别化设置不同等级医疗机构的报销比例，降低未转诊患者的报销比例，适当提高二、三级医疗机构的起付标准。（责任单位：市卫生计生委、市人力资源社会保障局、市财政局）
　　（五）积极推进医药卫生体制相关改革。区域卫生规划应充分考虑城乡分布特点、医保基金支付能力、人群密度及就医意向等因素，合理规划医疗机构分布和数量，做到布局合理、服务有序、供需平衡。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。（责任单位：各区、市政府，市卫生计生委、市人力资源社会保障局）

　　四、组织保障
　　（一）加强组织领导。各级各有关部门要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，在市深化医药卫生体制改革领导小组领导下，立足长远、统筹兼顾、加强领导、落实责任，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。
　　（二）明确部门职责。人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。人力资源社会保障部门要充分发挥牵头部门的职责和作用，加强组织协调，深入调查研究，不断完善医保支付方式改革政策；卫生计生部门要督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制，加强医疗服务精细化管理，推进医疗机构全成本核算和规范化诊疗工作；财政部门要按职责对医保基金的收支、管理实施监督；物价部门要会同卫生计生、人力资源社会保障部门合理确定公立医院医疗服务价格，做好按病种等收费、付费政策衔接工作。
　　（三）做好效果评估。及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行综合评估，通过评估发现支付方式改革进程中存在的问题，并予以完善。重视支付方式改革对特殊群体的影响，确保社会稳定。加强对定点医疗机构的督导，促进定点医疗机构规范行为，提高基本医疗保险基金的使用效率。妥善做好支付方式改革的全面衔接，避免出现推诿患者现象，实现平稳过渡。
　　（四）强化宣传引导。坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性。定期公布支付方式改革的进展及成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，及时解答社会各界关心的问题，争取各方理解和支持，为支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。