关于印发内蒙古自治区医院管理年活动实施方案的通知

关于印发内蒙古自治区医院管理年活动实施方案的通知

内卫发[2005]69号

2005年6月7日

各盟市卫生局、满洲里市卫生局、二连浩特市卫生局、厅直属医疗机构：

　　为推动医院管理年活动深入扎实地开展，根据卫生部和国家中医药管理局《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》（卫医发[2005]139号）精神， 自治区卫生厅制定了《内蒙古自治区医院管理年活动实施方案》。现印发给你们，望认真学习并贯彻执行。

　　各级卫生行政部门要切实加强对“医院管理年”活动的领导，健全组织，按照《实施方案》的要求，结合本地实际，对医院管理年活动尽快做出周密安排和部署。要广泛动员，精心安排，积极做好各项工作，确保《内蒙古自治区医院管理年活动实施方案》得到有效落实。同时，要结合卫生部《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》的实施，建立健全医院管理长效机制，不断提高我区医院管理水平。要注意总结先进单位开展医院管理年活动的经验，及时加以推广。对活动中存在的问题要认真分析、进行有针对性地指导。要注意收集信息，及时上报有关情况。

　　内蒙古自治区医院管理年活动实施方案

　　为加强医院管理，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设，根据全国卫生工作会议精神和卫生部、国家中医药管理局关于在全国开展‘以病人为中心，以提高医疗服务质量’为主题的医院管理年活动（以下简称医院管理年活动）的通知要求，特制定我区具体实施方案。

　　一、指导思想
　　以邓小平理论和"三个代表"重要思想为指导，树立以人为本的科学发展观，端正办院方向，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在首位，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

　　二、组织领导
　　为加强对全区医院管理年活动的领导，成立自治区医院管理年活动领导小组。
　　组 长：杨成旺 自治区卫生厅厅长
　　副组长：白宝玉 自治区卫生厅副厅长
　　乌 兰 自治区卫生厅副厅长
　　成 员：蓝 峰 自治区卫生厅医政处副处长
　　于连云 自治区卫生厅中蒙医处处长
　　周晓实 自治区卫生厅基妇处处长
　　任 钢 自治区卫生厅法监处处长
　　张子山 自治区卫生厅纪检组组长
　　王占国 自治区卫生厅办公室副主任
　　白永和 呼和浩特市卫生局局长
　　额尔登 包头市卫生局局长
　　赵常捷 呼伦贝尔市卫生局局长
　　宋智福 兴安盟卫生局局长
　　白力军 通辽卫生局局长
　　杨淑敏 赤峰市卫生局局长
　　曹淑华 锡林郭勒盟卫生局局长
　　马存保 乌兰察布市卫生局局长
　　李永明 鄂尔多斯市卫生局局长
　　殷满厚 巴彦淖尔市卫生局局长
　　陈凤珠 乌海市卫生局局长
　　宝音纳森 阿拉善盟卫生局局长
　　领导小组下设办公室，设在自治区卫生厅医政处，负责医院管理年活动具体工作。
　　各盟市、旗县卫生局和医院均应成立相应的领导小组，负责活动的组织和任务的落实。

　　三、活动范围
　　全区各级卫生行政部门和各级各类医院。

　　四、活动目标
　　（一）增强卫生法制观念，依法管理，依法执业
　　l.增强卫生法制意识。各级医院和医务人员要认真学习并严格遵守医疗卫生有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，依法依规执业。严禁超许可开设诊疗科目，严禁超范围执业；严禁聘用非卫生技术人员从事诊疗活动或非医师行医；严禁执业医师跨类别、跨专业执业；
　　2.严格医疗服务要素的准入审批。各级卫生行政部门按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》的要求，对医院、从业人员和新开展的医疗服务项目进行严格审批，切实把好医疗服务要素的准入关；
　　3.加强行业监管。各级卫生行政部门依法加强医院监管，及时查处违法违规执业行为。严禁政府举办的非营利性医院对外出租、承包项目、科室或病区；严禁医院发布虚假医疗广告，误导患者，欺骗群众。
　　（二）以保证和巩固基础医疗和护理质量为重点，提高医疗质量，保障医疗安全
　　1.建立并落实各类医务人员岗位责任制，强化医院和医务人员医疗质量意识、安全意识和责任意识；
　　2.健全并落实医院各项规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制e、技术准入制度、病历书写规范与管理制度等；
　　3.严格按照《医疗事故处理条例》的要求，建立医疗事故防范、处理组织机构和监管制度，落实医疗纠纷投诉、受理、调查、处理制度和重大医疗过失行为、医疗事故报告制度，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制；
　　4.建立并落实医务人员三基（基本知识、基本理论、基本技能）基本功训练和培训制度；
　　5.按照内蒙古自治区《医疗质量管理办法》、《临床试验室管理办法》要求，加强医院重要部门的质量管理。重点加强医院急诊科、感染科、检验科等重点科室的质量管理。加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作；
　　6.加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术绿色通道畅通，提高急危重症患者抢救成功率；
　　7.健全护理管理体系，合理配备护理人力。落实基础护理和危重病人护理，强化护理安全管理，严格执行分级护理制度、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度以及护理文书书写规范与护理技术操作规程等；
　　8.坚持因病施治，做到合理检查、合理用药。杜绝重复检查，避免不必要检查，严格高值耗材使用报告、审批和患者签字制度，认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用原则，严禁滥用抗生素；
　　9.加强临床用血管理，严格输血审批制度和输血规程，保证临床用血安全有效，科学合理用血，提高成份血使用率，杜绝非法自采自供血液；
　　10.规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
　　（三）落实人性化服务措施，构建和谐医患关系
　　1.牢固树立以人为本，以病人为中心的服务理念，坚持病人第一、服务第一、质量第一，改善服务态度，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象；
　　2.优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医。门、急诊布局合理并增加服务窗口，缩短病人等侯时间，克服三长一短现象。缩短各项检查出具报告时间。院内会诊及转科要及时、快捷，方便病人；
　　3.加强医院的五化（硬化、亮化、绿化、净化、美化）建设，医院门诊、急诊和住院部各科室标识规范、清楚、醒目，环境和设施清洁、舒适、温馨。要为病人提供良好的便民服务，做到有导诊咨询台、有候诊椅；大中型医院有饮水设施、有轮椅、有电话。并能提供私密性良好的诊疗环境；
　　4.落实首问负责制，建立并完善医患沟通制度，加强与病人的交流，维护病人的权利，尊重病人的知情权和选择权；
　　5.建立并完善病人投诉处理制度。在门诊、急诊和住院部设立举报箱，公布投诉电话号码，及时受理和处理病人投诉；
　　6.定期召开病人及陪护人员座谈会，主动收集病人意见，及时制定并落实整改措施。
　　（四）加强财务管理，控制医疗成本
　　1.医院财务坚持统一领导、集中管理的原则，严禁医院的部门、科室设立账外账、小金库；
　　2.规范医院经济活动决策机制和程序，重大项目经集体研究后，按程序报批，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制；
　　3.严格实行医院内部成本核算制度，对引进大型医疗设备，严格执行卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强市场预测和调研，提高利用率。加强药品、材料、设备等物资的管理，努力降低医疗成本和药品、材料消耗；
　　4.制定科学的经济管理方案和收入分配办法。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩；严禁对药品、仪器检查、生化检验及其他特殊检查等实行开单提成；严禁科室承包；严禁将药品、高值耗材收入列入科室业务收入。
　　（五）规范医药收费行为，降低病人医药费用
　　1.严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目收费、比照项目收费和超标收费、重复收费；
　　2.完善医疗服务收费制度，公开收费项目和标准，建立医疗收费公示制、查询制、费用清单制、药品明码标价制，提高收费透明度；
　　3.主动接受社会和病人对医疗费用的监督，及时受理、调查、处理患者对违规收费的投诉，并认真制定、严格执行违规收费处理措施；
　　4.及时向卫生行政部门提供医院门诊人次费用、住院病人床日费用、单病种费用等相关信息。
　　（六）加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风
　　1.强化全心全意为人民服务意识，弘扬救死扶伤人道主义精神，及时表彰医德高尚、服务优良、医术精湛、自觉抵制行业不正之风的先进典型；
　　2.结合保持共产党员先进性教育活动，加强职业道德、职业纪律、职业责任教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；
　　3.严格执行《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》和《卫生部关于在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案》，严禁医务人员收受、索要病人及其家属的红包和其他馈赠；
　　4.严禁医院和医务人员接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣；严禁医院使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

　　五、职责任务
　　（一）卫生行政部门的职责任务是：
　　1.认真落实卫生部、国家中医药管理局关于在全国开展以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动的通知精神，做好医院管理年的组织领导和部署发动工作；
　　2.加强医院监管，督导医疗机构认真执行医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，规范医疗行为；
　　3.开展医疗机构质量综合评估，开展医院的检查、评审、评价等工作；
　　4.组织三基三严达标活动，改善医务人员业务素质，提高基础医疗质量；
　　5.严把机构、人员、技术、设备准入关，做好医疗机构准入、执业医师考试管理、医疗新技术准入评估和大型医疗设备配置管理工作；
　　6.组织开展医疗质量信息公示工作，增加公示内容，扩大公示范围，提高公示频次，让老百姓获得更多的医疗质量、服务、费用信息；
　　7.围绕控制医药费用上涨，开展专项督察。坚决制止巧立名目收费、分解项目收费。坚决制止对外承包和租赁科室。切实减轻群众医药负担；
　　8.依法监管医疗服务市场，严厉打击非法行医，清理非法医疗广告，严肃查处各种违规违法行为，净化医疗环境，维护正常的医疗秩序；
　　9.分级开展管理知识培训，提高医政管理能力。自治区卫生厅举办盟市卫生局长、医政科长以及二、三级医院院长、医务科主任、重点科室主任系列培训班，盟市卫生行政部门负责旗县卫生局长、医政科长、一级医院院长、医务科长和部分科主任的培训，普及医政管理知识，提高依法行政、依法执业的自觉性；
　　10.开展管理示范医院评选活动，遴选优秀院长。
　　（二）各级各类医院的任务是：
　　l.对照本方案规定的工作目标和重点内容，以病人为中心，端正办院方向，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量。按照卫生部《医院管理评价指南》，结合我区的有关要求，全面、认真开展自查自纠工作；
　　2.切实树立以人为本、以病人为中心思想，增强服务意识，改善服务态度；采取切实有效措施，改进服务流程，方便患者就诊；改善就诊环境，加强人性化服务；注重诚信和沟通，构建和谐医患关系；
　　3.认真执行医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，进一步规范医疗服务行为；
　　4.积极开展三基三严训练，加强基本功培养，改善医务人员基本素养，提高基础质量。医务人员三基三严合格率作为医疗质量综合评估的重要指标；
　　5.加强急诊科（室）建设与管理，确保急诊会诊迅速到位，急诊、入院、手术绿色通道畅通；
　　6.大力加强院内感染控制工作，坚决杜绝交叉感染。
　　⑴二级以上医院要进一步加强感染科建设，务必落实专人负责医院感染管理日常工作（1000张床位以上不少于5人，500-1000张床位不少于3人，300-500张不少于2人，100-300张床位不少于1人）。其他医院必须有专人兼职负责医院感染管理工作；
　　⑵制定《抗生素使用管理规定》，认真贯彻抗生素分级使用原则，合理应用抗生素；
　　⑶三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药敏试验工作；二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，应依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作；
　　⑷严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版》和《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，切实保证消毒质量，防止医源性交叉感染；
　　⑸认真贯彻卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，落实监控部门或者专（兼）职人员，建立健全医疗废物管理制度，依法规范处置医疗废弃物。
　　7.采取得力措施，控制医药费用，切实减轻群众负担
　　⑴加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗；
　　⑵严格执行医疗服务收费标准和国家药品价格政策。禁止在国家和自治区规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费；
　　⑶向社会公开收费项目和标准，提高收费透明度。进一步完善价格公示制、查询制、费用清单制。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉；
　　⑷主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉；
　　⑸严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包和租赁；
　　8.加强医疗事故防范，保证医疗安全，及时受理、妥善处理医疗纠纷和事故；
　　9.开展医院管理知识培训，提高医院管理水平。积极选派院级领导、医务科主任、重点科主任参加医政管理、医院管理知识系列培训；
　　10.落实卫生行政部门的要求，服从卫生行政部门的调度和指挥。

　　六、实施步骤
　　（一）第一阶段：动员部署阶段（2005年5月-6月中旬）
　　1.成立组织机构。自治区卫生厅成立医院管理年活动领导小组，设立办公室，并抽调人员组成专门的工作班子，负责医院管理年活动的督导、检查、评价的组织和情况综合、信息通报等工作。各级卫生行政部门和各级医院都要成立相应的组织机构并下设专门的办公室，具体负责医院管理年活动的组织实施；
　　2.制定实施方案。各级卫生行政部门和各级医院要根据卫生部、国家中医药管理局联合下发的《关于开展以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动的通知》和本《实施方案》的统一部署，结合本地区本医院实际，制定医院管理年活动的具体实施方案；医院科室要结合本科室实际，制定参与医院管理年活动的具体方案。方案的内容和措施要具体，各阶段的任务和目标要明确，可操作性强；
　　3.组织宣传发动。自治区卫生厅制定下发《内蒙古自治区医院管理年活动实施方案》，召开全区医院管理年工作会议。各级卫生行政部门要根据卫生厅的统一安排，全面启动辖区范围内医院管理年活动；各级医院要召开本院医院管理年活动动员大会，使全院干部职工明确开展医院管理年活动的目的、意义、内容和要求。同时，医院要大力开展宣传活动，要利用新闻报刊、广播电视、网络信息等加强对外宣传，要张挂固定式横幅，制作宣传橱窗，编写活动简报等，以形成宣传声势，营造舆论氛围；
　　4.开展全员培训。各级医院要对医务人员进行卫生管理法律法规、部门规章、常规规范的全员培训，并组织全体医务人员认真学习职业道德规范和卫生行业作风建设的有关规定、医院各项规章制度和各类人员岗位职责，组织开展假如我是病人等主题讨论。
　　（二）第二阶段：组织实施阶段（2005年6月下旬-2005年12月）
　　1.自查自纠。各级医院要紧紧围绕质量、安全、服务和费用等医院管理的核心工作，对照卫生部《医院管理年活动方案》、《医院管理评价指南》和本《实施方案》，全面、客观地分析医院管理的现状，切买摸清底数，找准问题、差距和不足，认真开展自查自纠；
　　2.重点整改。各级医院要针对在自查自纠中发现的突出问题，制定切实可行的整改措施和整改方案，落实整改责任。要强化三基训练，夯实基础，确保整改取得实效。对在整改过程中发现的问题，要加大督导力度，限期改进；对违规执业的，要按照有关规定，暂停执业活动，取消执业资格；对不合理检查和不合理用药的，要给予批评、警告和行政处分；对违规收费的，一经查实，除全额退还外，还处以等额退赔，并对当事人进行行政处分；
　　3.建章立制。各级医院要针对医院管理中存在的薄弱环节，进一步修订和完善现行的医疗规章制度、诊疗规范、医疗工作程序和医疗服务流程以及各项管理措施等，使医院的服务方式、服务内容、服务程序充分体现人性化、规范化、科学化。各级医院要结合自身特点，不断探索和创新医院管理的机制和方法，完善医疗质量自我评价和监控体系；
　　4.督导检查。各级卫生行政部门要按照属地管理、分级负责相结合的原则，对各级医院管理年活动履行管理、指导、监督和检查的职能。自治区卫生厅负责全区医院管理年活动的组织与实施，并重点负责厅直医院、三级甲等医院的督导检查；盟市卫生局负责本地区医院管理年活动的组织实施，并负责对属地内各医院、市直医院和旗县二级以上医院进行督导检查；计划单列市、大企业卫生处服从所在盟市的统一管理，并负责对所辖医院进行督导检查；旗（县、市、区）卫生局负责对旗县级医院及属地内二级以下医院进行督导检查。各级医院内部也要组织各种形式的督导检查。
　　（三）第三阶段：总结评价阶段（2006年1月-3月）
　　1.进行全面总结。全区医院管理年活动结束时，各级卫生行政部门和各级医院要对全年工作进行回头看，认真进行全面总结，写出总结汇报材料。各级卫生行政部门要向上一级卫生行政部门报送总结材料；厅直属医院总结材料在上报自治区卫生厅的同时，也要报送呼和浩特市卫生局；旗县级以上医院向当地卫生行政部门上报总结材料，其中二级以上医院除向当地卫生行政部门上报总结外，还要向上一级卫生行政部门上报。各级医院的各个科室也要开展医院管理年活动的全面总结，向医院作好总结汇报工作；
　　2.组织检查验收。在进行全面总结的基础上，各级卫生行政部门和各级医院要按照卫生部《医院管理评价指南》和自治区卫生厅医院管理年活动评价标准（待定），对医院管理年活动实施情况进行全面检查、综合评价。自治区卫生厅负责对厅直医院及三级甲等医院进行检查验收，并对部分其他医院进行抽查；盟市卫生局负责对所辖范围内所有医院进行检查验收；旗（县、市、区）卫生局负责对旗县级医院及属地内二级以下医院进行检查验收。各级医院也要对各科室进行全面的综合检查评价。同时，做好迎接卫生部检查评价的准备；
　　3.召开总结会议。各级卫生行政部门和各级医院要根据检查评价的情况，总结典型经验，召开医院管理年活动总结会议或经验交流会议，加强横向交流，推介典型做法。待卫生部对我区医院管理年活动情况进行全面抽检评价后，在总结全区医院管理年活动经验的基础上，召开全区医院管理年活动总结表彰和经验交流会议，对好的经验、先进典型要进行大力宣传和推广，对在医院管理年活动中表现突出的优秀个人和单位给予表彰和奖励。

　　七、保障措施
　　1.加强组织领导。各级卫生行政部门和各级医院要高度重视医院管理年活动，将其纳入卫生行政部门和医院工作的重要日程，端正思想，明确目标，加强组织领导。各级卫生行政部门主要领导亲自抓，分管领导具体抓，一级抓一级，层层抓落实。各级医院要充分发挥医院领导班子的作用，建立一把手负总责的工作责任制，明确医院院长是管理年活动的第一责任人，医院各科室负责人为具体责任人。对软弱涣散、不能领导医院管理年活动的医院领导班子，要及时进行整顿；对开展管理年活动确有困难的医院，要切实帮助解决实际困难，为开展好管理年活动创造必要条件;
　　2.加强督导检查。在医院管理年活动实施过程的各个阶段、各个环节，各级卫生行政部门和各级医院要加大督导检查力度。抽调有关专家，组成专门的督导检查组，采取综合检查与专项检查、全面检查与重点检查、定期检查与不定期检查、明查与暗访相结合的方法，开展督导检查，全面了解和掌握真实情况，及时改进和推动医院工作。自治区卫生厅也将组织进行相关的专项检查。依照卫生部《医院管理评价指南》和国家中医药管理局《中医医院管理评价指南》，建立全区医院管理和医疗质量持续改进的长效机制;
　　3.加强信息交流。各级卫生行政部门和各级医院要加强信息交流，及时通报每阶段抽查、督导和总结汇报的情况，并注意收集医院管理年活动中的资料和信息，及时逐级上报。自治区卫生厅将及时召开相应医院院长参加的阶段工作汇报会、实施情况汇报会；各级卫生行政部门要定期召开辖区范围内医院主要负责人参加的工作汇报会，及时总结汇报工作进展情况，调整工作重点，推动医院管理年活动步步深入;
　　4.加强社会监督。各级卫生行政部门和各级医院要认真落实医院管理年活动信息公示和社会评价制度，设立举报信箱，公布举报电话，拓宽社会监督渠道，接受群众监督。自治区卫生厅将定期对一些大中型医院的单病种费用、主要医疗质量标准等信息进行社会公示。各级卫生行政部门也要将辖区范围内医院管理年活动督查结果和有关统计指标向社会定期公示和通报，促进医院工作持续改进;
　　5.严明奖罚措施。各级卫生行政部门和各级医院要建立医院管理年活动检查评价机制，严格检查评价，严明奖罚措施，兑现奖罚。对在医院管理年活动中成效突出的医院和个人，将予以表彰和奖励；对未达到规定要求的医院给予通报批评；对在医院管理年活动中存在的突出问题，要责任追究到人，并视情节轻重，进行必要的行政处分。各级卫生行政部门和各级医院也要依此建立医院管理年活动的激励约束机制，对取得成绩和存在问题的医院、个人，给予相应的奖励和处罚。