宁夏回族自治区人民政府办公厅关于转发自治区卫生计生委等部门推进县级公立医院综合改革相关配套文件的通知
宁政办发[2015]137号
2015年10月8日
各市、县（区）人民政府，自治区政府各部门、直属机构：
自治区卫生计生委、编办、发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅、物价局等部门制定的《县域内医保支付制度改革实施方案》、《关于建立县级公立医院现代管理制度的实施意见》、《县级公立医院综合改革效果评价办法（试行）》、《县级公立医院医疗服务价格调整意见（暂行）》已经自治区人民政府研究同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
县域内医保支付制度改革实施方案
自治区人力资源社会保障厅 自治区卫生计生委
自治区发展改革委 自治区财政厅
为进一步深化医药卫生体制改革，发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算管理，有效维护参保群众的权益，根据
《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发[2015]33号）精神，结合我区实际，制定本实施方案。
一、总体目标
通过改革医保支付方式，利用经济杠杆调节原理，调控供需双方医疗行为，合理配置基层医疗卫生资源，提升基层医疗卫生机构服务能力和服务效率；推进分级诊疗模式，加强基本医疗保险区级统筹，提高医保基金的使用效率和安全性，建立筹资合理、运行高效、服务便民、考核严谨的医疗保险付费方式。
二、主要任务
充分发挥基层医疗机构门诊首诊作用和县级医院住院主体作用，进一步完善分级诊疗和医保转诊转院制度，提高基层门诊报销比例，群众常见病、多发病在基层就诊；调整住院报销政策，降低非转诊患者住院报销比例，引导患者选择就近就地住院治疗。严控医药费用不合理增长，使城乡居民医疗总费用、住院率、转诊转院率增幅得到有效控制。到2017年，实现90%的门诊病人留在基层就诊、85%的住院患者留在县域内就诊的目标。
三、主要内容
（一）改革医保支付制度。医保经办机构要综合前3年医疗机构门诊、住院人次、次均费用、物价增长、新技术新项目开展、医保基金承受能力等因素，合理测算，在基层医疗机构实行门诊统筹按人头包干预付制度，在县级公立医院实行住院医疗费用总额包干预付制度。
1.基层医疗卫生机构实行门诊统筹按人头包干预付制度。根据乡、村两级或社区卫生服务中心、站服务范围内常住参保人数、上一年度门诊人次、次均费用、一般诊疗费标准等指标，按照乡、村（中心、站）门诊人次5：5的比例或6：4/4：6比例，测算本年度乡、村两级医疗机构或社区卫生服务中心、站门诊医疗费用总额（含一般诊疗费），县级医保经办机构按季度给乡镇卫生院和社区卫生服务中心预拨付80%的包干经费，剩余20%根据年中、年底质量考核结果兑现。乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责对所辖村卫生室、社区卫生服务站的门诊包干经费予以核拨并实施监管。
2.县级公立医院实行住院医疗费用总额包干预付制度。按照县级公立医院实际诊疗能力，确定各医院能够诊治的病种和在上级医院技术支持下能够诊治的病种，根据确定的病种测算各医院住院医疗费用的总包干预算，由县级医保经办机构按季度预拨付80%，剩余20%根据年中、年底质量考核结果予以兑现。县级公立医院应积极提升整体医疗水平，提供优质高效医疗服务，引导群众合理就近就医，有效降低县外转诊就医率。对确因病情原因需要转诊的患者按照转诊程序办理，转诊患者病种在县级医院包干范围内的，其医疗报销费用由县级医院从总包干预算中支付；转诊患者病种在县级医院包干范围外的，其医疗费用由当地县级医保经办机构按照规定报销比例予以报销。建立健全医保经办机构和县外定点医疗机构之间谈判协商和风险共担机制，通过谈判方式确定部分常见病、多发病在县外医院就医的支付方式和付费标准，有效控制县外转诊病人医疗费用。
3.县域外非转诊病人医疗费用由当地医保经办机构报销。长期居住在县域外的人员，在每年的第四季度提出异地就医申请，由基层乡镇、社区民生服务中心（站）结合当年所在地群众参保缴费工作实际情况，对申请异地就医人员进行审核，确定异地就医人员名单和人数，报县级医保经办机构备案，其在异地就医的医疗费用，由缴费所在地医保经办机构按规定报销比例予以报销。未经县级医院转诊，自行到县外医院就诊的县域内常住人员（除急诊急救、恶性肿瘤、器官移植等疑难危重病人外），其医疗费用由当地医保经办机构按照规定报销比例的50%给予报销。
（二）明确医疗卫生机构功能定位。
1.县级医疗机构主要承担县域内居民的常见病、多发病诊疗、急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务以及自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。
2.乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责提供50项基本公共卫生服务项目，承担100种以上常见病、多发病的诊疗、护理、康复等综合服务，并受县级卫生计生行政部门委托，承担辖区范围内的公共卫生管理工作，负责对村卫生室、社区卫生服务站的综合管理、技术指导和乡村医生的培训等工作。
3.村卫生室、社区卫生服务站在乡镇卫生院和社区卫生服务中心的统一管理和指导下，提供40项基本公共卫生服务项目，承担50种以上普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。
（三）加强信息化质量管理。建立健全医疗卫生机构信息化管理体系，尽快实现医保结算系统与医疗卫生服务信息管理系统、健康档案管理系统的有效整合和资源共享。按照国家ICD编码规范县级医疗机构疾病诊断名称，确保住院包干经费测算、结算和质量考核数据的完整性和准确性。在基层医疗机构推行门诊电子处方，处方中增加主诉、现病史、诊断等信息，实现基层医疗处方网络化管理。建立处方点评制度，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心分别负责对乡、村两级和社区卫生服务中心、站处方实行月点评制，并将处方书写合格率、输液率、抗生素使用率、激素使用率等信息进行公示，促进基层医疗机构不断改善服务质量，实现合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的目标。
（四）建立服务质量考核和激励约束机制。结合全区医疗卫生事业发展实际，由自治区卫生计生、财政、人力资源社会保障等部门制定医保支付制度考核办法和考核指标体系，各地参照自治区考核办法，制定符合辖区实际的考核实施方案，加强考核，并将考核结果与包干经费挂钩，作为下年度确定医疗机构门诊住院指标的依据。建立激励约束机制，对年度内完成规定服务量并达到质量考核要求的县级、基层医疗机构，包干经费有结余的，由县级医保经办机构审核后奖励给医疗机构，包干费用结余奖励办法由自治区相关部门另行制定。县级医疗机构住院包干经费超支的，由当地医保经办机构和卫生计生行政部门组织项目专家组开展超支审核，经审核认定为合理的超支部分，在下年度第一季度前，由当地医保经办机构增补给县级医疗机构；审核认定为不合理的超支部分，由县级医疗机构自行承担。基层医疗机构门诊包干经费超支的，其超支小于5%的部分，由当地医保经办机构和基层医疗机构各承担50%；超支在5%-10%之间的部分，由当地医保经办机构和基层医疗机构按照1：4的比例分担；超支费用大于10%的部分，由基层医疗机构全额承担。
（五）强化医疗保险对医疗服务的监控。充分发挥医疗保险对医疗服务行为的调控引导和监督制约作用，加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的实时监控。定期对公立医院医疗服务质量、均次（病种）费用、参保患者医疗费用实际补偿比等指标数据进行公示，并实行通报制度，提高医保基金的使用效率。县级公立医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜药品、耗材和技术服务，逐步扩大临床路径管理的病种范围，严格执行临床路径管理，严控基本医疗保障范围外的医疗服务。
四、实施步骤
（一）基层医疗卫生机构门诊包干制度在全区所有县（市、区）实施，县级医疗机构住院包干在石嘴山市、吴忠市、固原市、中卫市所辖县（市、区）实施。
1.开展培训，宣传动员（2015年10月15日-2015年11月15日）。自治区人力资源社会保障部门会同卫生计生部门，组织专家对各县（市、区）人力资源社会保障、卫生计生部门相关人员和医保经办机构、医疗机构负责人进行培训。各县（市、区）利用各种形式，开展政策宣传。
2.收集数据，制定方案（2015年11月16日-2015年12月31日）。自治区人力资源社会保障部门负责指导各县（市、区）收集相关数据，测算包干经费，制定具体的实施方案，并负责将基层医疗机构医疗服务质量管理软件与医保结算系统有效整合。自治区卫生计生部门组织临床专家开展县级医疗机构诊疗能力分析和病种界定。
3.精心组织，启动实施（2016年1月1日）。自治区人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门按照各自职责，协调配合，加强指导。各县（市、区）要精心组织，按时启动实施。
（二）银川市所辖县（市、区）纳入银川市城市公立医院改革试点范围，暂不执行住院医疗费用总额包干预付制度。
五、保障措施
（一）加强组织领导。各县（市、区）要结合辖区实际，尽快制定具体的实施方案，落实牵头部门和进度安排，明确推进时间表和路线图。各级财政部门对所需培训、督导考核等专项工作经费予以保障。自治区人力资源社会保障、财政、卫生计生行政部门要加大督促检查力度。
（二）强化技术指导。建立自治区专家团队，指导各县（市、区）开展包干经费测算、方案制定和现场技术指导。建立自治区级临床专家库，聘请相关业务技术与管理专家协助各县（市、区）做好县级公立医院服务质量考核工作，并根据考核情况进行技术指导帮扶。
（三）加大政策宣传。加强医保支付制度政策和业务知识培训，提高管理人员和医务人员的业务水平。加强政策宣传，让广大群众了解政策措施，积极主动参与医保支付方式改革，享受支付方式改革和医疗卫生效益提升带来的实惠。
（四）积极统筹协调。各县（市、区）要定期组织召开部门联席会议，及时协商解决工作中发现的问题，确保各项工作顺利进行。各职能部门要按照各自职能，密切配合，制定和完善相关配套政策与措施，推进医保支付制度改革的有效实施。
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