安亭镇人民政府批转镇劳动保障服务中心关于《安亭镇社区合作医疗保险实施办法》的通知
安镇府[2009]113号
2009年12月16日
各村、居委、企事业单位：
镇劳动保障服务中心关于《安亭镇社区合作医疗保险实施办法》已经镇政府同意，现批转给你们，请认真按照执行。
安亭镇社区合作医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 目标
为进一步贯彻落实科学发展观，继续完善我镇社区合作医疗保险制度，实现我镇医疗保险制度的全覆盖，在统筹兼顾政府财力和个人、集体经济能力的基础上，采取自愿参保的原则制定本办法。
第二条 组织机构
安亭镇劳动保障服务中心系本镇社区合作医疗承办机构（以下简称“承办机构”），负责全镇社区合作医疗保险的收、支、管工作。在安亭镇社区事务受理服务中心及黄渡分中心内设社区合作医疗服务窗口。各村（居）委和参保单位设社区合作医疗代办点（以下简称“代办点”），由专人负责日常工作。
第三条 适用对象
1、凡是当年度未参加上海市城镇职工基本医疗保险（简称“城保”），具有安亭镇常住户籍的人员或其配偶，均可自愿参加安亭镇社区合作医疗保险，一经参保即适用本办法。
2、参加“镇保”的人员或只享受医疗保险住院大病保险的人员，本人可以自愿参加本镇社区合作统筹中的门急诊保险，但必须缴纳合作医疗投保基金，方可按本办法享受社区合作医疗门急诊报销。
3、城镇户籍人员或可参加上海市城镇居民基本医疗保险（简称“居保”）的对象原则上参加“居保”。未参加“居保”的可参加社区合作医疗统筹，缴纳合作医疗投保金后，可享受社区合作医疗费补偿。
第二章 医疗保险基金的收缴和管理
第四条 基金来源
医疗保险基金采用个人缴费或个人和单位共同缴纳与镇政府财政补贴相结合的方式运作。参保人员根据自身情况，选择下列两类险种之一参保，具体筹资和缴费标准为：
1、一般门急诊险：筹资标准每人每年300元，其中个人缴费200元，所属村或单位缴费100元。
2、门急诊及住院险：筹资标准每人每年400元，其中个人缴费200元，所属村或单位缴费200元。
镇财政按实际参保人数，落实社区合作医疗财政补贴，每人每年100元，列入镇政府财政预算。
第五条 缴费办法
缴费流程：参保人员凭本人身份证或户口簿原件到所属村（居）委或所在单位的代办点办理参保手续，代办点代收个人缴费后，连同集体缴费一并缴纳至承办机构。
缴费时间：除新迁入者外，参保人员的全部保险费必须在当年3月底以前缴清，全年享受本医疗报销待遇。
新迁入者，自户口申报之日起一个月内办理投保手续，按全年标准缴费。缴费次月起，开始享受本医疗报销待遇。
因特殊情况在年内缴费的，需出具相关证明，经承办机构批准后，方可参保，并按全年标准缴费，缴费次月起开始享受本医疗报销待遇。
第六条 基金管理
社区合作医疗基金的管理按照本市合作医疗保险基金管理的有关规定执行，实行统一管理、单独列账、专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。
第三章 医疗保险个人账户的建立和变更
第七条 建立个人账户
承办机构为每一位参保人员建立社区合作医疗保险个人账户。个人账户由本年记账和历年结余两部分构成。个人账户本年记账额为250元，其中包括当年度个人缴纳额200元和医疗基金记入个人账户的补贴额50元。本年记账部分的年终余额转入个人账户的历年结余部分。
第八条 个人账户变更
参保人因个人保障状态发生变化，可以在某年度暂停缴费，其个人账户被封存。处于封存状态的人员当年度不能享受本医疗保险待遇，待重新参保时，再启封个人账户，余额延续使用。
参保人因死亡、户口迁出本镇或参加“城保”等原因，可申请办理退保。对个人账户的处理办法是：将退保申请人个人账户的本年记账部分的余额扣除医疗基金记入个人账户的补贴额50元后仍有剩余的部分，退还参保人。个人账户的历年结余部分的余额划入医疗统筹基金，并注销个人账户。自退保之日起发生的医疗费用不再享受本办法的报销待遇。退保后又重新参保的，已注销账户不予恢复，按新参保人员开户建账。
第四章 医疗保险基金的支付
第九条 支付流程
1、报销申请人向所属代办点提交以下报销凭据：标明“城镇医保可报项目范围”的医疗费发票原件，用药明细清单，住院费用的报销还需另附出院小结。
2、代办点填写《安亭镇社区合作医疗报销清单》，定期将所接收的报销凭据随同清单送交承办机构受理。
3、承办机构依据本办法规定，对报送材料进行审查并核算报销金额后，将报销款划入代办点的指定银行账户，并返回核算后的《安亭镇社区合作医疗报销清单》。
4、代办点收到报销款及《安亭镇社区合作医疗报销清单》后，按核定的报销额度给予支付。
第十条 定点医疗机构
参保人在下列四类医疗机构就医发生的符合本办法规定的医疗费用，可享受本医疗保险相应规定的报销。
第一类：安亭镇各社区卫生服务站（村卫生室）、安亭镇社区卫生服务中心（镇卫生院）；安亭镇黄渡社区卫生服务中心（镇卫生院）。
第二类：嘉定区内所有二级公立医院，包括区中心医院、区中医医院、区妇幼保健院、区精神卫生中心、区牙防所、安亭医院、南翔医院。
第三类：上海市区下列公立医院本部：仁济医院、市第一人民医院、市第六人民医院、市第九人民医院、市第十人民医院、市儿童医院、复旦大学医学院附属儿科医院、复旦大学医学院附属肿瘤医院、复旦大学医学院附属耳鼻喉科医院、市肺科医院、市胸科医院、市传染病医院、市精神卫生中心、市第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院、瑞金医院、曙光医院、中山医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、华山医院、华东医院、同济医院、市中医医院、新华医院、光华医院（限类风湿关节炎）、市公共卫生中心。
第四类：本市范围内其他区县二级公立医院（限门急诊）；下列医院限骨伤科门急诊：昆山中医院、瑞金医院昆山花桥分院、昆山市第二人民医院。
第十一条 准予支付的医疗费用
社区合作医疗保险对符合上海市城镇职工医疗保险支付范围内的医疗费用均可按本办法规定的比例予以支付。具体参照《上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法》、《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》、《上海市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》等文件执行。
第十二条 不予支付的情形
有下列情形之一的，本医疗基金和个人医疗账户资金不予支付：
1、在非定点医疗机构发生的医疗费用；
2、在定点医疗机构发生的但不符合上海市医保诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准规定的医疗费用；
3、因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用；
4、除门诊大病（指尿毒症血透、白血病化疗及生白治疗和肿瘤的放、化疗）费用外，本办法对已经由上海市社会医疗保险（“城保”或“镇保”）支付过的发票不予受理；
5、本市医保规定的其他不予支付的情形。
第十三条 一般门急诊费用的支付标准
所有参保人员一般门急诊（含家庭病床）发生的符合本办法规定的医疗费用，由本医疗基金按以下规定支付：
1、自负段费用额：400元；
2、一般门急诊医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由本人支付自负段费用额，超过个人支付部分的医疗费用由本医疗基金根据就诊医疗机构类别按相应比例支付：在本镇各社区卫生服务站就诊的，本医疗基金支付80%；在本镇社区卫生服务中心就诊的，本医疗基金支付70%；在本办法第二、三类定点医疗机构就诊的，本医疗基金支付50%；在本办法第四类定点医疗机构就诊的，本医疗基金支付30%；
3、乙类药品在扣除“分类自付”费用后，按上述办法支付。
第十四条 住院费用和门诊大病费用的支付标准
参加门诊及住院保险的人员住院（含急诊观察室留院观察）和门诊大病发生的符合本办法规定的医疗费用，由本医疗基金按以下规定支付：
1、住院起付线：1000元；
2、对全年累计住院及门诊大病医疗费用超过起付线以上部分，本医疗基金支付70%；
3、全年住院和门诊大病费用在起付标准以下部分以及由医疗基金支付后其余部分的医疗费用，由个人账户历年结余资金支付，不足部分自负；
4、乙类药品在扣除“分类自付”费用后，按上述办法支付。
第五章 其他
第十五条 帮困
属于享受本市城镇居民或农村居民最低生活保障的家庭成员参加社区合作医疗保险，可以减免个人缴费，减免资金由镇民政办承担。
第十六条 处罚
申请人私自冒用、伪造、变造医疗费用单据的，按假冒后的金额处以3至5倍的罚款，并停报当年度的所有医疗费用。
第十七条 解释
本办法由安亭镇劳动保障服务中心负责解释。
本办法对医疗费用的年度结算时间为当年1月1日起至12月31日止。
本办法从2010年1月1日起施行。
安亭镇劳动保障服务中心
二〇〇九年十二月十五日
浙公网安备33011002015279
本网站未发布麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、戒毒药品和医疗机构制剂的产品信息
