卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知

卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知

卫医发[2004]285号

2004年8月19日

各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部：
　　为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了《抗菌药物临床应用指导原则》，现予发布施行。
　　各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。
　　附件：抗菌药物临床应用指导原则

 

　　附件：



　　由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
　　《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。对上述内容有以下几点说明。
　　1、本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。
　　2、本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。
　　3、本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。
　　4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。
　　5、本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。
　　6、本《指导原则》中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。
　　7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。
　　8、“病原治疗”中除本《指导原则》所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。

　　中华医学会
　　中华医院管理学会药事管理专业委员会
　　中国药学会医院药学专业委员会


　　抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。



　　一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
　　根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

　　二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
　　抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。
　　危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

　　三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
　　各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。

　　四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
　　根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
　　（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
　　（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
　　（三）给药途径：
　　1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
　　2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
　　（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。
　　（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
　　（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
　　1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
　　2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
　　3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
　　4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
　　5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。



　　一、内科及儿科预防用药
　　1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
　　2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
　　3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。
　　4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

　　二、外科手术预防用药

　　（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
　　（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
　　1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
　　2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
　　3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
　　术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
　　4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
　　给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（br 　　4.静脉给药。br 　　5.疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。br 　　6.部分患者尚需配合外科手术治疗。br 　　【病原菌】br 　　自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病（距心血管手术时间≤2个月）者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者（>12个月）则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。

　　表4.15

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┃　　 自身瓣膜心内膜炎 │　　人工瓣膜心内膜炎（发病距心血管手术时间）　┃

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┃　　　　　　　　　　　│≤2个月　　　 │3～12个月　　 │>12个月　　　┃

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┃草绿色链球菌　　　　　│表葡菌等凝固酶│表葡菌等凝固酶│与自身瓣膜心内┃

┃金葡菌　　　　　　　　│阴性葡萄球菌　│阴性葡萄球菌　│膜炎病原菌相仿┃

┃　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　┃

┠───────────┼───────┼───────┼───────┨

┃　　　　　　　　　　　│金葡菌　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　┃

┠───────────┼───────┼───────┼───────┨

┃其他链球菌　　　　　　│肠杆菌科、铜绿│金葡菌　　　　│　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　│假单胞菌　　　│　　　　　　　│　　　　　　　┃

┠───────────┼───────┼───────┼───────┨

┃肠球菌属　　　　　　　│肠球菌　　　　│肠球菌属　　　│　　　　　　　┃

┠───────────┼───────┼───────┼───────┨

┃肠杆菌科、铜绿假单胞菌│念珠菌属等真菌│链球菌属　　　│　　　　　　　┃

┠───────────┼───────┼───────┼───────┨

┃念珠菌属等真菌　　　　│棒状杆菌　　　│念珠菌属等真菌│　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　│链球菌　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　┃

┠───────────┼───────┼───────┼───────┨

┃表葡菌等凝固酶阴性葡萄│　　　　　　　│肠杆菌科细菌、│　　　　　　　┃

┃球菌　　　　　　　　　│　　　　　　　│铜绿假单胞菌　│　　　　　　　┃

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　　注：*各列中病原菌由多至少排列
　　【病原治疗】
　　见表4.16。

　　表4.16

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┃　　　　　病原　　　　│　　宜选药物　　│　　　　可选药物　　　　│　　　　　 备注　　　　　 ┃

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┃草绿色链球菌　　　　　│青霉素＋庆大霉素│头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大│有青霉素类过敏性休克史者不┃

┃　　　　　　　　　　　│等氨基糖苷类　　│霉素等氨基糖苷类　　　　│可选头孢菌素类　　　　　　┃

┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨

┃金葡菌或表葡菌　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　┃

┃甲氧西林或苯唑西林敏感│苯唑西林＋庆大霉│头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大│同上　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　│素等氨基糖苷类　│霉素等氨基糖苷类或磷霉素│　　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│钠＋氨基糖苷类　　　　　│　　　　　　　　　　　　　┃

┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨

┃甲氧西林或苯唑西林耐药│万古霉素或去甲万│万古霉素或去甲万古霉素＋│　　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　│古霉素＋磷霉素钠│利福平　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　┃

┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨

┃肠球菌属　　　　　　　│青霉素或氨苄西林│万古霉素或去甲万古霉素　│仅在必要时应用万古霉素或去┃

┃　　　　　　　　　　　│＋庆大霉素等氨基│（联合用药）　　　　　　│甲万古霉素＋氨基糖苷类，此┃

┃　　　　　　　　　　　│糖苷类　　　　　│万古霉素或去甲万古霉素＋│时应监测两药的血药浓度，联┃

┃　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│庆大霉素等氨基糖苷类　　│合用药不宜>2周，用药期间 ┃

┃　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│应严密随访肾、耳毒性　　　┃

┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨

┃肠杆菌科或铜绿假单胞菌│哌拉西林＋庆大霉│第三代头孢菌素或b内酰胺 │　　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　│素等氨基糖苷类　│类/b内酰胺酶抑制剂＋氨基│　　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│糖苷类　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　┃

┠───────────┼────────┼────────────┼─────────────┨

┃念珠菌属等真菌　　　　│两性霉素B＋氟胞 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　│嘧啶　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　┃

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　　本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。
　　【治疗原则】
　　1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
　　2.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
　　3.急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。
　　4.必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
　　5.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。
　　【病原治疗】
　　在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。

　　表4.17

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┃　　　　 病原　 │　　　 宜选药物　　　 │　　　　可选药物　　　　│　　　　　备注　　　　　┃

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┃大肠埃希菌、变形│哌拉西林，氨苄西林/舒 │第二代或三代头孢菌素，氟│菌株之间对抗菌药物敏感性┃

┃杆菌属　　　　　│巴坦，阿莫西林/克拉维 │喹诺酮类，氨基糖苷类　　│差异大，需根据药敏试验结┃

┃　　　　　　　　│酸　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│果选药；大肠埃希菌对氟喹┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│诺酮类耐药者多见　　　　┃

┠────────┼───────────┼────────────┼────────────┨

┃克雷伯菌属　　　│第三代头孢菌素　　　　│氟喹诺酮类，氨基糖苷类，│　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│b内酰胺类/b内酰胺酶抑制 │　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│剂复合剂　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　┃

┠────────┼───────────┼────────────┼────────────┨

┃肠杆菌属　　　　│头孢吡肟或氟喹诺酮类　│氨基糖苷类，碳青酶烯类，│同上　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│b内酰胺类/b内酰胺酶抑制 │　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│剂复合剂　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　┃

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┃肠球菌属　　　　│氨苄西林或青霉素＋氨基│万古霉素或去甲万古霉素　│　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│糖苷类　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　┃

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┃拟杆菌属等厌氧菌│甲硝唑　　　　　　　　│氯霉素，克林霉素，头霉素│　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│类，b内酰胺类/b内酰胺酶 │　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│抑制剂复合剂，碳青酶烯类│　　　　　　　　　　　　┃

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　　骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。
　　【治疗原则】
　　1.在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。
　　2.应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。
　　3.急性化脓性骨髓炎疗程4～6周，急性关节炎疗程2～4周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。
　　4.外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。
　　【病原治疗】
　　见表4.18。

　　表4.18

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┃　　　　病原　　│　　　宜选药物　　　│　　　可选药物　　　│　　　　备注　　　　┃

┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨

┃金葡菌　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃

┃甲氧西林敏感　　│苯唑西林，氯唑西林　│头孢唑啉，头孢呋辛，│有青霉素素过敏性休克┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│克林霉素　　　　　　│史者不宜选用头孢菌素┃

┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨

┃甲氧西林耐药　　│万古霉素或去甲万古霉│复方磺胺甲噁唑，氨基│复方磺胺甲噁唑、氨基┃

┃　　　　　　　　│素联合磷霉素或利福平│糖苷类　　　　　　　│糖苷类不宜单独应用，┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│可为联合用药之一　　┃

┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨

┃溶血性链球菌　　│青霉素　　　　　　　│第一代头孢菌素，红霉│　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│素、林可霉素类　　　│　　　　　　　　　　┃

┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨

┃肠球菌属　　　　│氨苄西林或青霉素＋氨│万古霉素或去甲万古霉│　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│基糖苷类　　　　　　│素　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃

┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨

┃肠杆菌科细菌　　│氟喹诺酮类，氨苄西林│第三代头孢菌素，哌拉│根据药敏试验结果选　┃

┃　　　　　　　　│/舒巴坦，阿莫西林/克│西林、氨基糖苷类　　│药。大肠埃希菌对氟喹┃

┃　　　　　　　　│拉维酸　　　　　　　│　　　　　　　　　　│诺酮类耐药者多见　　┃

┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨

┃铜绿假单胞菌　　│氟喹诺酮类或哌拉西林│抗铜绿假单胞菌b内酰 │根据药敏试验结果选　┃

┃　　　　　　　　│或抗铜绿假单胞菌头孢│胺类/b内酰胺酶抑制剂│药，通常需联合用药　┃

┃　　　　　　　　│菌素＋氨基糖苷类　　│或碳青霉烯类＋氨基糖│　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│苷类　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃

┠────────┼──────────┼──────────┼──────────┨

┃拟杆菌属等厌氧菌│甲硝唑　　　　　　　│克林霉素，b内酰胺类/│　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│b内酰胺酶抑制剂　　 │　　　　　　　　　　┃

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　　皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。
　　【治疗原则】
　　1.皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。
　　2.局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。
　　3.轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。
　　4.有脓肿形成时须及时切开引流。
　　【病原治疗】见表4.19。

　　表4.19

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┃　 感染　 │　　 主要病原菌　　 │　　　　　宜选药物　　　　　│　　　　　 可选药物　　　　　 ┃

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┃疖，痈　　│金葡菌，（甲氧西林敏│苯唑西林或氯唑西林　　　　　│第一代头孢菌素，克林霉素，红霉┃

┃　　　　　│感株）　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│素，复方磺胺甲噁唑　　　　　　┃

┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨

┃淋巴管炎，│化脓性链球菌　　　　│青霉素，阿莫西林　　　　　　│第一代头孢菌素，红霉素，克林霉┃

┃急性蜂窝织│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│素　　　　　　　　　　　　　　┃

┃炎　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　┃

┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨

┃创面，手术│金葡菌（甲氧西林敏感│苯唑西林或氯唑西林　　　　　│第一代或第二代头孢菌素、磷霉　┃

┃后切口感染│株）　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│素，克林霉素　　　　　　　　　┃

┃，褥疮感染│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　┃

┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨

┃　　　　　│金葡菌（甲氧西林耐药│万古霉素或去甲万古霉素　　　│磷霉素，复方磺胺甲噁唑　　　　┃

┃　　　　　│株）　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　┃

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┃　　　　　│大肠埃希菌，肺炎克雷│氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克│氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢┃

┃　　　　　│伯菌等肠杆菌科细菌　│拉维酸　　　　　　　　　　　│菌素　　　　　　　　　　　　　┃

┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨

┃　　　　　│消化链球菌等革兰阳性│青霉素，克林霉素，阿莫西林　│甲硝唑　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　│厌氧菌　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　┃

┠─────┼──────────┼──────────────┼───────────────┨

┃　　　　　│脆弱拟杆菌　　　　　│甲硝唑　　　　　　　　　　　│克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿 ┃

┃　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│莫西林/克拉维酸　　　　　　　 ┃

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　　口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。包括牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。
　　【治疗原则】
　　1．以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗。
　　2．伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物3～7天。
　　3．必要时可局部使用抗菌制剂。
　　【病原治疗】
　　见表4.20。

　　表4.20

┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┓

┃　　　口腔感染　　　│　　 宜选药物　 │　　　可选药物　　　│　　　　 备注　　　　 ┃

┠──────────┼────────┼──────────┼───────────┨

┃牙周炎，冠周炎　　　│阿莫西林，甲硝唑│乙酰螺旋霉素，交沙霉│　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│素　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃

┠──────────┼────────┼──────────┼───────────┨

┃急性根尖周围炎　　　│同上　　　　　　│大环内酯类，克林霉素│　　　　　　　　　　　┃

┠──────────┼────────┼──────────┼───────────┨

┃干槽症　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│局部处理　　　　　　　┃

┠──────────┼────────┼──────────┼───────────┨

┃急性牙周脓肿　　　　│阿莫西林，甲硝唑│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃

┠──────────┼────────┼──────────┼───────────┨

┃口腔黏膜白念珠菌感染│制霉菌素局部应用│氟康唑　　　　　　　│去除有关易感因素（如用┃

┃　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│广谱抗生素），治疗被念┃

┃　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│珠菌污染的残根、牙石、┃

┃　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│菌斑等　　　　　　　　┃

┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛

　　颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。
　　【治疗原则】
　　1．尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。
　　2．根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，立即开始抗菌药物的经验治疗。
　　3．联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药；病情明显好转后可改肌注或口服。
　　4．获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的效果调整用药。
　　5．及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。
　　【病原治疗】
　　见表4.21

　　表4.21

┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓

┃　　　病原　│　　　　　宜选药物　　　　　│　　　　　　可选药物　　　　　　│　　　备注　　　┃

┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨

┃金葡菌　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　┃

┃甲氧西林敏感│苯唑西林，氯唑西林　　　　　│第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素│面部疖、痈严禁局┃

┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│部挤压和热敷　　┃

┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨

┃甲氧西林耐药│万古（去甲万古）霉素1磷霉素 │万古霉素或去甲万古霉素1利福平　 │　　　　　　　　┃

┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨

┃溶血性链球菌│青霉素，氨苄西林，阿莫西林　│第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素│　　　　　　　　┃

┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨

┃肠杆菌科细菌│第二代或第三代头孢菌素　　　│氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应　│　　　　　　　　┃

┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│用）　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　┃

┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨

┃厌氧菌　　　│克林霉素，甲硝唑　　　　　　│氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维│　　　　　　　　┃

┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│酸　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　┃

┠──────┼──────────────┼────────────────┼────────┨

┃铜绿假单胞菌│具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢│氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应　│　　　　　　　　┃

┃　　　　　　│菌素　　　　　　　　　　　　│用）　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　┃

┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛

　　常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。
　　【治疗原则】
　　1．患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼酸水或1：10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。
　　2．白天滴用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏。
　　3．伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物。
　　4．淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物。并同时治疗家属中淋球菌感染患者。
　　5．经验治疗效果不佳者，应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养，获病原菌后进行药敏试验，据以调整用药。
　　【病原治疗】
　　见表4.22。
　　表4.22

┏━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓

┃　　　 病原　 │　　 宜选药物　　 │　　 可选药物　　 │　　　　 备注　　　 ┃

┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨

┃淋病奈瑟球菌　│环丙沙星，氧氟沙星│大观霉素　　　　　│可用大量生理盐水或　┃

┃　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│1：10000高猛酸钾溶液┃

┃　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│冲洗结膜囊　　　　　┃

┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨

┃脑膜炎球菌　　│同上　　　　　　　│同上　　　　　　　│同上　　　　　　　　┃

┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨

┃流感嗜血杆菌　│氧氟沙星　　　　　│庆大霉素，环丙沙星│眼部分泌物较多时宜用┃

┃　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│生理盐水冲洗结膜囊　┃

┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨

┃肺炎链球菌　　│红霉素，左氧氟沙星│杆菌肽-多粘菌素　 │同上　　　　　　　　┃

┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨

┃结膜炎杆菌　　│氧氟沙星　　　　　│庆大霉素，环丙沙星│同上　　　　　　　　┃

┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨

┃金葡菌　　　　│红霉素，氧氟沙星　│杆菌肽-多粘菌素　 │同上　　　　　　　　┃

┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨

┃Morax-Axenfeld│氧氟沙星　　　　　│庆大霉素，环丙沙星│同上　　　　　　　　┃

┃双杆菌　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃

┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨

┃变形杆菌属　　│同上　　　　　　　│同上　　　　　　　│同上　　　　　　　　┃

┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨

┃大肠埃希菌　　│同上　　　　　　　│同上　　　　　　　│同上　　　　　　　　┃

┠───────┼─────────┼─────────┼──────────┨

┃假单胞菌属　　│妥布霉素　　　　　│环丙沙星　　　　　│同上　　　　　　　　┃

┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┛

　　【治疗原则】
　　1．尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。
　　2．尽早开始抗菌药物的经验治疗。对初次治疗的急性期患者，在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗。
　　3．给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药。
　　4．确定病原菌后，如果经验治疗效果不满意，应根据药敏试验的结果调整用药。
　　【病原治疗】
　　见表4.23。

　　表4.23

┏━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓

┃　　病原　　│宜选药物│　　　 可选药物　　 │　　　　　备注　　　　　┃

┠──────┼────┼──────────┼────────────┨

┃表葡菌　　　│妥布霉素│氧氟沙星　　　　　　│有青霉素类抗生素过敏性休┃

┃　　　　　　│头孢唑啉│　　　　　　　　　　│克史者，不宜选用头孢菌素┃

┃　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　│类　　　　　　　　　　　┃

┠──────┼────┼──────────┼────────────┨

┃金葡菌　　　│氧氟沙星│环丙沙星，万古霉素　│　　　　　　　　　　　　┃

┠──────┼────┼──────────┼────────────┨

┃肺炎链球菌　│氧氟沙星│诺氟沙星　　　　　　│　　　　　　　　　　　　┃

┠──────┼────┼──────────┼────────────┨

┃铜绿假单胞菌│妥布霉素│环丙沙星，诺氟沙星，│　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　│　　　　│氧氟沙星　　　　　　│　　　　　　　　　　　　┃

┗━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛

　　细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后，前者大多为社区感染，后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌，多数为内源性感染；此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等。
　　【治疗原则】
　　1．尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片、微生物培养和药物敏感试验，以便明确诊断和指导治疗。
　　2．并非每例眼内炎患者都能明确其病原体，在未确定致病微生物前应给予经验治疗。
　　3．细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染，因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物，必要时联合用药。
　　4．给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。如感染不能控制，应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。
　　5．应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏，但应在局部或全身应用有效抗生素后24小时加用。
　　【病原治疗】
　　在病原尚未明确前，可参考患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，给予经验治疗。在明确病原后，如原治疗用药疗效不满意时，根据细菌药敏试验结果调整用药。玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要，应达到有效治疗又不能伤害视网膜。需全身给药者，药物的选用参见表4.24。

　　表4.24

┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓

┃　　　 病原菌　　　 │　　　　 宜选药物　　　　 │　　　　　 可选药物　　　 ┃

┠──────────┼─────────────┼─────────────┨

┃金葡菌、表皮葡萄球菌│万古霉素或去甲万古霉素　　│阿米卡星、头孢唑啉　　　　┃

┃（甲氧西林耐药）　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　┃

┠──────────┼─────────────┼─────────────┨

┃金葡菌、表皮葡萄球菌│苯唑西林　　　　　　　　　│头孢唑啉、左氧氟沙星　　　┃

┃（甲氧西林敏感）　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　┃

┠──────────┼─────────────┼─────────────┨

┃肺炎链球菌　　　　　│头孢唑啉　　　　　　　　　│左氧氟沙星　　　　　　　　┃

┠──────────┼─────────────┼─────────────┨

┃肠杆菌属　　　　　　│头孢吡肟　　　　　　　　　│环丙沙星、阿米卡星（联合）┃

┠──────────┼─────────────┼─────────────┨

┃克雷伯菌属　　　　　│头孢噻肟或头孢曲松　　　　│同上　　　　　　　　　　　┃

┠──────────┼─────────────┼─────────────┨

┃铜绿假单胞菌　　　　│头孢他啶、妥布霉素（联合）│同上　　　　　　　　　　　┃

┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛

　　阴道感染根据病因和病原体的不同，可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体80%以上为白念珠菌；10%～20%为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。
　　【治疗原则】
　　1．取阴道分泌物作病原体检查，通常在显微镜下检查即可诊断，必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养，获病原菌后做药敏试验，根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种病原体同时感染，如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎，可同时使用两种抗菌药物，或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。
　　2．应同时去除病因，如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。
　　3．治疗期间避免性生活。
　　4．抗菌药物使用必须按疗程完成，因阴道上皮为多层，月经周期中最多达45层，黏膜多皱褶，治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再使用1个疗程。
　　5．妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。
　　6．单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药；严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物；多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长，或预防性间歇用药。
　　【病原治疗】
　　见表4.25

　　表4.25

┏━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┓

┃　　　病原　　│　　　宜选药物　│　　用药途径　│　　　备注　　　┃

┠───────┼────────┼───────┼────────┨

┃厌氧菌或阴道加│甲硝唑　　　　　│全身和/或局部 │宜单次口服大剂量┃

┃德纳菌　　　　│替硝唑或　　　　│全身　　　　　│（2g）　　　　　┃

┃　　　　　　　│克林霉素　　　　│全身或局部　　│宜单次口服大剂量┃

┃　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│（2g）　　　　　┃

┠───────┼────────┼───────┼────────┨

┃念珠菌　　　　│制霉菌素或咪康唑│局部　　　　　│宜大剂量、短疗程┃

┃　　　　　　　│克霉唑　　　　　│局部　　　　　│　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　│伊曲康唑或氟康唑│全身　　　　　│　　　　　　　　┃

┗━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┛

　　宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟球菌（以下简称淋菌）和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。
　　【治疗原则】
　　1．急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者，应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时，可诊断为淋菌性阴道炎。沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌，高倍显微镜下每视野多形核白细胞>15个，或油镜下可见每视野多形核白细胞>10个作出初步诊断，衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。
　　2．治疗期间避免性生活。
　　3．抗菌药物的剂量和疗程必须足够。
　　4．约50%的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。
　　【病原治疗】
　　见表4.26

　　表4.26

┏━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓

┃　　　疾病　　│　　病原体　│　　首选抗菌药物　　│　　可选抗菌药物　　┃

┠───────┼──────┼──────────┼──────────┨

┃淋菌性宫颈炎　│淋病奈瑟球菌│ 头孢曲松，大观霉素 │氟喹诺酮类，多西环素┃

┃　　　　　　　│　　　　　　│（单剂）　　　　　　│　　　　　　　　　　┃

┠───────┼──────┼──────────┼──────────┨

┃非淋菌性宫颈炎│　沙眼衣原体│多西环素，大环内酯类│　　 氟喹诺酮类　　 ┃

┗━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┛

　　注：*葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等感染所致宫颈炎的病原治疗参阅“盆腔炎性疾病”。


　　盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。
　　【治疗原则】
　　1．采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。
　　2．发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。
　　3．盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。
　　4．抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时宜静脉给药；病情好转后可改为口服。
　　【病原治疗】
　　1.宜选药物：头孢噻肟＋多西环素，或庆大霉素＋克林霉素
　　2.可选药物：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林／克拉维酸＋多西环素，或氟喹诺酮类＋甲硝唑


　　常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等，主要通过性接触传播。
　　梅毒根据传播途径可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程可分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒又分一期梅毒和二期梅毒，晚期梅毒又称三期梅毒；此外还有潜伏梅毒，又称隐性梅毒。早期梅毒传染性大，破坏性小，经足量规范治疗可彻底治愈；晚期梅毒传染性小，破坏性大，经治疗只能减轻症状而难以彻底治愈。
　　【治疗原则】
　　1．明确诊断后应参照卫生部2000年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》尽早开始规范治疗。
　　2．治疗期间禁止性生活。
　　3．同时检查和治疗性伴侣。
　　【病原治疗】
　　见表4.27。

　　表4.27

┏━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┓

┃　　疾病　　│　　病原　　│　　 宜选药物　　 │　 可选药物　 │　　　　 备注　　　　 ┃

┠──────┼──────┼─────────┼───────┼───────────┨

┃梅毒　　　　│梅毒螺旋体　│普鲁卡因青霉素或苄│红霉素，多西环│1. 用青霉素前做皮肤试 ┃

┃　　　　　　│　　　　　　│星青霉素　　　　　│素　　　　　　│验　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│2. 青霉素过敏者可选用 ┃

┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│红霉素或多西环素，但妊┃

┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│娠患者不宜用多西环素，┃

┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│其所生的新生儿应采用青┃

┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│霉素补充治疗　　　　　┃

┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│3. 治疗时应注意避免赫 ┃

┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│氏反应　　　　　　　　┃

┠──────┼──────┼─────────┼───────┼───────────┨

┃淋病　　　　│淋病奈瑟球菌│头孢曲松或大观霉素│氟喹诺酮类，多│必要时联合应用抗沙眼衣┃

┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│西环素　　　　│原体药　　　　　　　　┃

┠──────┼──────┼─────────┼───────┼───────────┨

┃软下疳　　　│杜克雷嗜血杆│阿奇霉素，头孢曲松│红霉素，氟喹诺│　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　│菌　　　　　│　　　　　　　　　│酮类，大观霉素│　　　　　　　　　　　┃

┠──────┼──────┼─────────┼───────┼───────────┨

┃非淋菌尿道炎│衣原体或支原│多西环素，大环内酯│氟喹诺酮类　　│　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　│体　　　　　│类　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃

┠──────┼──────┼─────────┼───────┼───────────┨

┃性病性淋巴肉│沙眼衣原体L1│大环内酯类　　　　│多西环素　　　│　　　　　　　　　　　┃

┃芽肿　　　　│、L2、L3　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃

┗━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛

　　根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等，此类真菌所致感染多呈地区流行。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等，此类真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。
　　【治疗原则】
　　1.应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养，找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。
　　2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确病原菌后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。
　　3.疗程需较长，一般为6～12周或更长。
　　4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。
　　5.在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。
　　6.有指征时需进行外科手术治疗。
　　【病原治疗】
　　见表4.28。表中抗真菌药的选用仅根据其抗真菌活性列出，临床应用中尚需依据患者感染部位、感染严重程度、患者基础情况以及抗真菌药物在人体内分布特点及其毒性大小，综合考虑选用不同的药物及治疗方案。

　　表4.28

┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃　 病原　 │　　　　　　　 宜选药物　 │　　　　　 可选药物　　　　　 ┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃念珠菌属　│两性霉素B1氟胞嘧啶，氟康唑│两性霉素B含脂制剂，制霉菌素限 ┃

┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│局部应用　　　　　　　　　　　┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃隐球菌属　│两性霉素B＋氟胞嘧啶　　　 │氟康唑、两性霉素B含脂制剂＋氟 ┃

┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│胞嘧啶　　　　　　　　　　　　┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃曲霉　　　│两性霉素B　　　　　　　　 │伊曲康唑，两性霉素B含脂制剂　 ┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃毛霉　　　│两性霉素B　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃放线菌属　│氨苄西林或青霉素　　　　　│多西环素，头孢曲松，克林霉素、┃

┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│红霉素　　　　　　　　　　　　┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃诺卡菌属　│复方磺胺甲噁唑　　　　　　│米诺环素　　　　　　　　　　　┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃组织浆胞菌│两性霉素B、伊曲康唑　　　 │两性霉素B含脂制剂，氟康唑　　 ┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃球孢子菌　│两性霉素B　　　　　　　　 │酮康唑，氟康唑　　　　　　　　┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃皮炎芽生菌│两性霉素B　　　　　　　　 │伊曲康唑，氟康唑　　　　　　　┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃暗色真菌　│酮康唑　　　　　　　　　　│两性霉素B＋氟胞嘧啶　　　　　 ┃

┠─────┼─────────────┼───────────────┨

┃孢子丝菌属│伊曲康唑　　　　　　　　　│碘化钾，两性霉素B，氟康唑　　 ┃

┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛

　　注：氟胞嘧啶不宜单用。




　　【治疗原则】
　　1．贯彻抗结核化学药物治疗（以下简称化疗）的“十字方针”：
　　（1）早期：应尽可能早发现和早治疗。
　　（2）联合：联合应用多种抗结核病药物，提高杀菌力，防止产生耐药性。
　　（3）适量：剂量适当，减少不良反应和细菌耐药性的产生。
　　（4）规则：按照化疗方案，按时、规范服药。
　　（5）全程：必须教育患者坚持完成全疗程治疗。
　　2．化疗方案的制订与调整用药的基本原则：
　　（1）按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。
　　（2）对获得性耐药患者的化疗方案中，至少包含有2种或2种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。
　　（3）切忌中途单一换药或加药，亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。
　　（4）治疗过程中偶尔出现一过性耐药，无须改变正在执行的化疗方案。
　　（5）合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。
　　3.痰结核菌阳性的肺结核病患者是治疗的主要对象，痰菌阴性但病灶活动者亦应予以治疗。
　　【病原治疗】
　　1．一般分为强化治疗阶段（强化期）和巩固治疗阶段（巩固期），标准短程化疗（疗程6～9个月）方案中强化阶段以3～4种药物联合应用8～12周，巩固阶段以2～3种药物联合应用。
　　2．用药方式：（1）全程每日用药；（2）强化期每日用药，巩固期间歇用药；（3）全程间歇用药。
　　3．治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的可选药物：对氨水杨酸、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氧氟沙星等氟喹诺酮类和克拉霉素、氯法齐明等。
　　4．治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的疗程：强化期至少3个月，巩固期至少18个月。


　　【治疗原则】
　　1．不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一，故应尽早进行病原检查和药敏试验，选用抗菌药物。
　　2．结核病用药的“十字方针”也适用于非结核分枝杆菌病，通常需联合用药，一般以3～5种药物为宜。
　　3．多数非结核分枝杆菌病，疗程为6～24个月。
　　4．某些快生长型非结核分枝杆菌病，可能需要同时外科手术治疗。
　　5．人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药，但应避免使用利福平。
　　【病原治疗】
　　非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群（MAC）、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。
　　常用的药物有克拉霉素、阿奇霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷汀、氯法齐明、喹诺酮类、阿米卡星等，阿米卡星用药不可超过3个月。


　　麻风分枝杆菌感染主要通过与麻风病患者的长期密切接触传播。
　　【治疗原则】
　　1．明确诊断后应尽早开始规范治疗。
　　2．世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗，可提高疗效，降低复发率。
　　3．应密切注意治疗药物的不良反应，用药期间应定期检查血常规和肝功能。
　　【病原治疗】
　　世界卫生组织推荐的成人麻风病患者治疗方案如下：
　　1.多菌型：利福平＋氨苯砜＋氯法齐明，疗程24个月。
　　2.少菌型：利福平＋氨苯砜，疗程6个月。


　　本病为由白喉棒状杆菌引起的急性传染病。
　　【治疗原则】
　　1．用药前，取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养，以明确病原。
　　2．涂片见到疑似白喉棒状杆菌、有白喉患者接触史或去过白喉流行区、以往未接种过白喉疫苗者，应立即予以白喉抗毒素及抗菌药物治疗。
　　3．涂片找到疑似白喉棒状杆菌，即使无白喉患者接触史、未去过白喉流行区，亦需立即采取上述治疗措施，并等待细菌培养结果。
　　【病原治疗】
　　1．抗菌药物首选青霉素。青霉素过敏的患者可用红霉素等大环内酯类或克林霉素。疗程7～10天，直至咽拭子培养阴性。
　　2．同时用白喉抗毒素。青霉素不能代替白喉抗毒素。
　　3．用青霉素及白喉抗毒素前均须先进行皮肤过敏试验。


　　本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。
　　【治疗原则】
　　1．在给予抗菌药物前先取鼻咽分泌物标本做细菌培养及药敏试验，以明确病原。
　　2．有百日咳接触史、典型阵发性痉咳（新生儿及幼婴可无典型痉咳，成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽）、周围血象示白细胞总数增高［（20～30）W109/L］、分类淋巴细胞明显增加（0.60～0.80）者，百日咳临床诊断成立，应立即开始抗菌治疗。
　　3．痉咳后期患者不需用抗菌药物，对症治疗即可。
　　【病原治疗】
　　1．首选红霉素或复方磺胺甲噁唑。
　　2．肝功能异常者可口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。疗程7～10天。


　　本病主要由A组溶血性链球菌引起，极少数可由C、G组溶血性链球菌引起。
　　【治疗原则】
　　1．开始抗菌治疗前，应先作咽拭子培养，以明确病原。
　　2．有典型的猩红热临床表现者，应立即开始抗菌治疗。
　　3．治疗结束后3天再进行咽拭子培养，如果仍呈阳性，应继续用药至咽拭子培养阴性。
　　【病原治疗】
　　1．首选青霉素，疗程10天。
　　2．对青霉素过敏的患者可用第一代或第二代头孢菌素（有青霉素过敏性休克史者不可用头孢菌素类），或红霉素等大环内酯类抗生素，疗程均需10天。


　　本病病原菌为鼠疫耶尔森菌，属甲类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。
　　【治疗原则】
　　1．患者应强制住院，住单间病房，严格按甲类传染病消毒与隔离，病房环境应达到无鼠、无蚤。
　　2．禁止挤压淋巴结。
　　3．早期足量应用抗菌药物。
　　【病原治疗】
　　1.宜选药物：庆大霉素或链霉素
　　2.可选药物：多西环素或环丙沙星。


　　本病病原菌为炭疽芽孢杆菌，属乙类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。
　　【治疗原则】
　　1．患者应强制住院，严格隔离。
　　2．皮肤损害禁忌挤压及手术切开。
　　3．尽早应用抗菌药物。
　　【病原治疗】
　　见表4.29。

　　表4.29

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┃　疾病　│　　　　宜选药物　│　　　可选药物　　│　　　 备注　　 ┃

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┃皮肤炭疽│环丙沙星　　　　　│多西环素，阿莫西林│疗程60天　　　　┃

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┃吸入炭疽│环丙沙星，多西环素│青霉素G　　　　　 │开始治疗时用注射┃

┃　　　　│＋克林霉素1利福平 │　　　　　　　　　│剂，疗程60天　　┃

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　　本病病原菌为破伤风梭菌。新生儿破伤风应按乙类传染病报告。
　　【治疗原则】
　　1.患者应住院治疗，环境要安静，避免刺激。
　　2.皮肤损害的清创应在使用抗生素、镇静剂后1小时内进行。
　　3.及早应用抗毒素及抗菌药物。遇有较深伤口或污秽创伤时应预防注射破伤风抗毒素。
　　【病原治疗】
　　1．抗毒素：人抗破伤风抗毒素用前不需要做皮肤试验。马抗破伤风抗血清应用前做皮肤试验，阳性者应采用脱敏疗法。
　　2．抗菌药物：宜选药物为青霉素或多西环素（静脉给药）；可选药物为甲硝唑。


　　本病病原菌为产气荚膜梭菌。一旦发现，应立即以特殊感染病例报告医院感染管理部门。
　　【治疗原则】
　　1．患者住单间病房并实施床旁接触隔离。
　　2．尽早进行清创术，清除感染组织及坏死组织。取创口分泌物做需氧及厌氧培养。必要时应截肢。
　　3．早期足量应用抗厌氧菌药物，合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。
　　【病原治疗】
　　1.宜选药物：青霉素＋克林霉素。
　　2.可选药物：多西环素，氯霉素，头孢曲松或红霉素。


　　伤寒和副伤寒是一类常见的急性消化道传染病，除病原体、免疫性各不相同外，两者在病理变化、流行病学、临床特点及防治措施等方面均相近。
　　【治疗原则】
　　1．拟诊或确诊患者应按肠道传染病隔离，临床症状消失后，每隔5天取粪便标本做细菌培养，连续2次培养阴性可解除隔离。
　　2．在给予抗菌治疗前应留取血标本或粪、尿标本进行细菌培养，获病原菌后做药敏试验。必要时可按药敏试验结果调整用药。
　　3．疗程一般为10～14天。病情较重者病程初期可静脉给药，病情稳定后可改为口服给药。
　　4．抗菌治疗结束后仍需随访粪、尿培养，以除外带菌状态。如为带菌者，应予治疗。
　　【病原治疗】
　　1．首选氟喹诺酮类，但儿童和妊娠期、哺乳期患者不宜应用。
　　2．头孢曲松、头孢噻肟适用于儿童和妊娠期、哺乳期患者以及耐药菌所致伤寒患者。
　　3．亦可选用阿莫西林或氨苄西林、复方磺胺甲噁唑或氯霉素。新生儿、妊娠期患者及肝功能明显损害的患者避免应用氯霉素。应用氯霉素期间应定期复查周围血象，监测其血液系统毒性。
　　4．伤寒带菌者治疗可选用阿莫西林或氟喹诺酮类口服，疗程6周。


　　本病病原菌为布鲁菌属，属乙类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。
　　【治疗原则】
　　早期足量应用抗菌药物，疗程需较长，必要时可重复疗程。
　　【病原治疗】
　　1．宜选药物：多西环素6周＋庆大霉素（或链霉素）2～3周；
　　2．可选药物：多西环素联合利福平6周，或复方磺胺甲噁唑6周＋庆大霉素2周。


　　本病是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性全身性传染病。
　　【治疗原则】
　　1．早期发现、早期诊断、早期休息与就地治疗。
　　2．尽早进行抗菌药物治疗，可杀灭钩端螺旋体、减轻病情、减少器官损害及缩短病程。
　　3．为避免治疗后出现赫氏反应，初始治疗阶段抗菌药物的剂量宜小。
　　【病原治疗】
　　1．首选青霉素。
　　2．亦可选用阿莫西林、多西环素、庆大霉素、红霉素、氯霉素等治疗。


　　本病由回归热疏螺旋体引起，根据传播途径，可分为有虱传回归热和蜱传回归热。
　　【治疗原则】
　　1.虱传回归热和蜱传回归热抗菌治疗原则相同
　　2.初始治疗时抗菌药物的剂量不宜过大，以免出现赫氏反应。
　　【病原治疗】
　　首选青霉素，可选药物有四环素、氯霉素、红霉素、头孢曲松等。


　　本病由伯氏疏螺旋体引起，为一种可能慢性化的虫媒传染病。
　　【治疗原则】
　　在不同疾病阶段选用抗菌药物有所不同，疗程应足够，以彻底杀灭螺旋体。游走性红斑疗程10～20天；有心肌炎、脑膜炎、关节炎者疗程3～4周。
　　【病原治疗】
　　见表4.30。

　　表4.30

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┃　疾病状况　│　　　 宜选药物　　 │　　　 可选药物　 │　　　　　备注　　　　┃

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┃游走性红斑　│多西环素　　　　　　│阿莫西林，头孢呋辛│红霉素治疗者复发率较高┃

┃　　　　　　│　　　　　　　　　　│酯，红霉素　　　　│　　　　　　　　　　　┃

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┃心肌炎　　　│头孢曲松，头孢噻肟，│多西环素，阿莫西林│　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　│青霉素　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃

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┃面神经麻痹　│多西环素，阿莫西林　│头孢曲松　　　　　│　　　　　　　　　　　┃

┠──────┼──────────┼─────────┼───────────┨

┃脑膜（脑）炎│头孢曲松　　　　　　│头孢噻肟，青霉素　│　　　　　　　　　　　┃

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┃关节炎　　　│多西环素，阿莫西林　│头孢曲松，青霉素　│　　　　　　　　　　　┃

┠──────┼──────────┼─────────┼───────────┨

┃孕妇　　　　│阿莫西林　　　　　　│　　　　　　　　　│青霉素过敏患者用大环内┃

┃　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│酯类　　　　　　　　　┃

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　　【治疗原则】
　　立克次体为细胞内寄生微生物，抗菌药物应用必须坚持完成全疗程（7天）。
　　【病原治疗】
　　见表4.31。

　　表4.31

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┃　　 疾病　　 │　 病原体　 │ 宜选药物 │　　　　可选药物　　　　│　　备注　┃

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┃流行性斑疹伤寒│普氏立克次体│多西环素　│四环素，氯霉素　　　　　│　　　　　┃

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┃地方性斑疹伤寒│莫氏立克次体│多西环素　│四环素，氯霉素　　　　　│　　　　　┃

┠───────┼──────┼─────┼────────────┼─────┨

┃恙虫病　　　　│恙虫病东方体│多西环素　│四环素，氯霉素，环丙沙星│　　　　　┃

┠───────┼──────┼─────┼────────────┼─────┨

┃Q热　　　　　 │贝纳可克斯体│多西环素　│四环素，氯霉素　　　　　│慢性患者可┃

┃　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│加用利福平┃

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　　《抗菌药物临床应用指导原则》编写专家组（略）