沪卫计药政[2016]9号关于开展本市医疗机构药物临床应用路径管理试点工作的通知

发布日期

2016-09-28

发文字号

沪卫计药政[2016]9号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

上海市

时效性

现行有效

实施日期

2016-09-28

颁发部门

上海市卫生和计划生育委员会

正文内容

关于开展本市医疗机构药物临床应用路径管理试点工作的通知

沪卫计药政[2016]9号

2016年9月28日

各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，市医疗质量控制管理事务中心、有关专业质量控制中心，各试点医院：

　　为贯彻落实《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发[2012]65号）、《国家卫生计生委办公厅关于切实做好临床路径管理工作的通知》（国卫办医函[2013]210号）精神和《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关合理用药要求，进一步规范临床用药行为，保证医疗质量和医疗安全，我委决定委托神经内科等9个专业质控中心及其挂靠医院开展药物临床应用路径管理试点工作。现将《药物临床应用路径管理试点工作方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。

　　各试点医院要按照工作方案要求，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作顺利开展。鼓励非试点医院积极申请参与试点工作。

　　特此通知。

　　药物临床应用路径管理试点工作方案（试行）

　　为贯彻落实《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发[2012]65号）、《国家卫生计生委办公厅关于切实做好临床路径管理工作的通知》（国卫办医函[2013]210号）精神和《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关合理用药要求，进一步规范临床用药行为，保证医疗质量和医疗安全，结合本市医疗机构临床路径管理开展实际情况，制定本方案。

　　一、指导思想
　　认真贯彻落实党的十八大及十八届三中、四中、五中全会精神，深入学习领会习近平总书记系列重要讲话精神，深化推进医药卫生体制改革相关工作，巩固完善国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、经济、方便的医疗服务，促进社会和谐和人民健康。

　　二、工作目标
　　利用一年左右的时间，由本市部分专业质控中心主任牵头、质控专家参加，开展药物临床应用路径标准和要求的制订，及在质控中心挂靠医院试点执行，探索建立适合本市医疗机构的药物临床应用路径的管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全市范围内推广药物临床应用路径管理积累经验并提供实践依据。

　　三、组织管理
　　本市药物临床应用路径管理工作由市卫生计生委药政管理处负责组织和管理，包括确定试点方案、试点医院、试点病种和治疗药物，并组织对药物临床应用路径管理工作开展情况进行指导、监督和评估。
　　市医疗质量控制管理事务中心受市卫生计生委委托对工作开展进行组织协调，组织本市各个相关专业质控中心具体负责制订各试点病种药物临床应用路径，收集、整理试点医院药物临床应用路径工作相关信息，协助市卫生计生委药政管理处制订、实施综合监测和试点效果评价工作方案。
　　各试点医院应成立药物临床应用路径管理工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，各临床科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、财务管理等部门负责人任成员，可参照医院“药事管理与药物治疗学委员会”模式，并与其协同开展工作。领导小组具体负责制订本院具体工作目标和实施方案并组织实施，研究制定相关管理制度，完善试点工作机制，在相关专业质控中心制订的试点病种药物临床应用路径的基础上，结合本院实际情况，组织对相关临床科室医务人员进行培训、指导并监督各临床科室开展工作，组织本院药物临床应用路径实施效果的评估与分析，对相关药物临床应用路径进行检验和优化，并定期向相关专业质控中心和市卫生计生委药政管理处报告药物临床应用路径工作开展情况相关信息等。
　　各试点医院试点专业成立药物临床应用路径管理试点工作实施小组，由临床科室主任担任组长，医疗、临床药学、护理人员和相关科室的负责人任成员。实施小组具体负责本专业相关病种药物临床应用路径的实施和药物临床应用路径相关资料的收集和整理工作，参与药物临床应用路径实施效果评估与分析，并根据药物临床应用路径管理工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。

　　四、试点安排
　　在全市范围内先期遴选9个专业质控中心及其挂靠的7家医院，承担11个病种的药物临床应用路径管理试点工作。具体安排见下表：

序号	专业	病种	使用药物	质控中心	试点医院
1	神经内科	脑梗塞	溶栓药物	神经内科	华山医院
2	肾内科	膜性肾病（第二次住院）	免疫抑制剂药物	肾内科	长征医院
3	肾内科	腹膜透析相关性腹膜炎	抗菌药物	肾内科	长征医院
4	呼吸内科	社区获得性肺炎	抗菌药物	呼吸内科	中山医院
5	内分泌内科	甲亢突眼	激素药物	内分泌科	瑞金医院
6	心血管内科	冠状动脉介入治疗	围手术期抗栓药物	心脏介入	瑞金医院
7	骨科	人工关节置换术(髋、膝)	深静脉栓塞的预防药物	骨科	瑞金医院
8	妇科	异位妊娠	甲氨蝶呤	妇科	妇产科医院
9	儿科	支原体肺炎	抗菌药物、激素药物	儿科	儿科医院
10	肿瘤	癌痛	盐酸羟考酮缓释片	肿瘤化疗	肿瘤医院
11	肿瘤	结直肠癌	XELOX方案（奥沙利铂）	肿瘤化疗	肿瘤医院

　　五、实施步骤
　　试点工作自2016年9月始，至2017年7月结束。具体实施步骤如下：
　　（一）试点启动阶段（2016年9月－10月）
　　1.印发试点方案。
　　2.市卫生计生委召开药物临床应用路径管理试点工作会议和培训会。
　　3.相关质控中心主任牵头、相关质控专家参与制定药物临床应用路径标准和要求。
　　（二）组织实施阶段（2016年11月－2017年5月）
　　1.各试点医院及专业具体落实路径试点实施方案。
　　2.各试点医院每月组织对本院药物临床应用路径管理试点工作开展情况进行分析评估并报相关专业质控中心。
　　3.各个相关专业质控中心每季度对各试点医院上报的试点工作开展情况等相关信息进行分析评估并报市卫生计生委及市医疗质量控制管理事务中心。
　　4.市卫生计生委定期召开药物临床应用路径管理试点工作会议，就试点工作开展情况进行经验交流和工作研讨。
　　（三）实施中期评估（2017年2－3月）
　　1.各试点医院对本院药物临床应用路径管理试点工作开展情况进行中期总结，并于2017年3月中旬将总结材料报各相关专业质控中心。
　　2.各相关专业质控中心对试点医院药物临床路径管理试点工作开展情况进行中期总结评估，并于2017年3月底前将总结评估材料报市卫生计生委及市医疗质量控制管理事务中心。
　　3.市卫生计生委对各试点医院药物临床路径工作开展情况进行中期督导检查和评估。
　　（四）评估总结阶段（2017年6－7月）
　　1.各试点医院对本院药物临床路径管理试点工作开展情况进行总结，并于2017年6月中旬将总结材料报各相关专业质控中心。
　　2.各相关专业质控中心对试点医院药物临床路径管理试点工作开展情况进行总结评估，并于2017年6月底前将总结评估材料报市卫生计生委及市医疗质量控制管理事务中心。
　　3.市卫生计生委对各试点医院药物临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结。适时组织召开药物临床路径管理试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署下一步药物临床路径管理相关工作。

　　六、工作要求
　　（一）统一思想，提高认识
　　开展药物临床应用路径管理试点工作是落实深化医药卫生体制改革相关工作、保障临床路径管理工作顺利实施的重要环节，是完善疾病规范化诊疗体系、提高医疗服务效率、控制不合理用药的重要举措，是贯彻国家基本药物制度、进一步规范临床用药行为、提高医疗质量的重要保障，是促进社会和谐的有效措施。各相关专业质控中心和试点医院要充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。
　　（二）落实责任，务求实效
　　各相关专业质控中心要积极指导协助试点医院开展本次试点工作。各试点医院应组织对相关临床科室医务人员进行相关专业知识和规范化管理培训，制定详细的试点方案，优先使用基本药物，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。建立动态管理机制，认真组织开展对相关临床科室药物临床应用路径试点工作开展情况和效果的检查、监督和考核工作，保证试点工作顺利开展。各试点医院要逐步把临床科室药物临床应用路径实施结果纳入综合绩效评估机制，不断完善科室绩效考核制度，科学引导医务人员主动开展临床路径管理工作。市卫生计生委及市医疗质量控制管理事务中心将适时对各试点医院试点工作开展情况进行督导检查。
　　（三）加强协作，总结提高
　　药物临床应用路径以药物和疾病的系统知识为理论基础，以合理用药为中心，以医疗机构为主体，以临床医师、临床药师和护理人员等为主要执行人员，分工协作，结合临床路径管理的相关要求，安全、有效、经济及合理使用药物，从而保证医疗质量和安全。试点医院和专业应配备一定数量的临床药师，全程参与药物临床应用路径管理试点工作。在制订各试点病种药物临床应用路径标准和要求时，应充分考虑药物使用指征、药物剂型、剂量、给药途径、给药时间间隔、用药时间、用药疗程的选择、药物疗效与药物不良反应的权衡、联合用药问题、药物经济性问题、用药合理性等药物使用要素。

　　药物应用临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可以借鉴的成熟经验很少。各试点医院要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立工作长效机制积累宝贵经验。