嘉定区徐行镇人民政府关于批转镇新型农村合作医疗管理委员会《徐行镇2013年新型农村合作医疗管理实施细则》的通知
徐府[2012]114号
2012年11月8日
各村、居委：
徐行镇新型农村合作医疗管理委员会拟定的《徐行镇2013年新型农村合作医疗管理实施细则》经镇政府研究同意，现批转给你们。请认真学习，并遵照执行。
徐行镇2013年新型农村合作医疗管理实施细则
第一章 总 则
第一条 为了建立和完善社会保障机制，落实科学发展观，做实区级统筹管理，巩固和完善新型农村合作医疗制度，为全镇农民提供基本医疗保障，解决农民防病治病的后顾之忧，确保本镇农民“人人享有基本医疗”，维护社会稳定，促进我镇经济和社会的发展，特制定本实施细则。
第二条 在镇党委、政府的领导下，村、居委要开展有针对性的宣传、教育和引导工作，提高农民对新型农村合作医疗制度的认识，树立互助共济和自愿进行健康投资的意识，共同办好新型农村合作医疗。
第三条 新型农村合作医疗是政府支持、集体扶持、农民自愿投保，共同筹集资金，互助互利，人人参与，人人享有，使参保者能获得基本的预防保健服务和医疗费补偿的互助保障机制。
第四条 加强乡村医生与卫生室的管理，规范医疗服务行为，引导参合农民合理利用卫生资源，优化补偿政策，实现保障目标。同时加强基金监管，实行收支两条线管理，专款专用，建立个人帐户结算、统计的制度，完善信息资料库，实现社区卫生服务中心和服务站实时结算与费用预警，确保新型农村合作医疗管理的可持续发展。
第二章 组织机构
第五条 镇建立新型农村合作医疗管理委员会，下设新型农村合作医疗管理办公室。各村、居委建立相应的管理小组。
第六条 镇新型农村合作医疗管理委员会职责：
1.制定和修改镇新型农村合作医疗管理实施细则；
2.负责新型农村合作医疗管理办公室的组织落实和检查督促；
3.确定合作医疗基金使用范围，指定挂钩医疗机构，审定年度工作计划、预、决算；
4.处理本细则规定之外的特殊事件。
第七条 镇新型农村合作医疗管理办公室职责：
1.按本细则处理日常工作；
2.筹集新型农村合作医疗基金；
3.审核补偿医疗费用；
4.编制年度工作计划和财务预、决算；
5.向镇新型农村合作医疗管理委员会报告工作；
6.完成上级交办的其他任务。
第三章 参加对象
第八条 凡本镇农村户籍居民承认本细则，未参加城镇职工基本医疗保险、居保等政府举办的其他医疗保障、五保户等相应的社会基本医疗保险外的人员，均可参加新型农村合作医疗。18周岁以下的，凡参加居民医保和少儿基金的，不再参加合作医疗。参加小城镇基本医疗保险（以下简称“镇保”）的人员可以参加新型农村合作医疗。不参加居民医保的三类人员（遗属、重残、无保老人）可以参加新型农村合作医疗。
第九条 外省市乡镇迁入本镇的农民可以参加新型农村合作医疗；户口尚未迁入的，其配偶必须是本镇农民（提供结婚证及配偶户口簿），方可参加新型农村合作医疗。
第十条 参保人必须以户为单元参加新型农村合作医疗（除参加其他医疗保险外），如有违反，则退还交纳的基金，不得享受医疗费补偿。
第四章 基金的筹集与使用
第十一条 新型农村合作医疗基金由村、居委和个人共同筹集，个人在上年度12月10日前报名参保，并交清个人出资基金，村集体出资部分在当年度6月底交清。
个人部分出资标准：凡参加新型农村合作医疗的人员，按照2012年我区农村居民可支配收入的2%缴纳，年龄在70周岁以下的每人出资350元，资金由各村和居委负责筹集上缴。70周岁及以上的人员个人基金免缴。18周岁及以上的农村户籍残疾人和低保户个人基金由镇残联和民政出资。
集体部分出资标准：根据参加新型农村合作医疗人数，每人每年出资100元，由所在村、居委承担。
有部分企事业单位退休人员的集体出资标准为210元，由原所在单位承担。
第十二条 镇财政补贴根据市医改新农合补偿政策及目标，按照农业人口数人均158元匹配。
第十三条 新型农村合作医疗基金使用实行合作医疗区级统筹管理、门诊总额预付运行模式。每年12月10日之前，我镇完成下年度参合工作，将全年参合花名册及资金上缴区财政合作医疗专用账户，区财政按季度将门诊补偿预付款下拨。我镇合作医疗基金专户实行一级核算，单独列帐，专款专用，并按照规定接受镇财政、审计部门的监督。
第十四条 中途参保人员，先到镇新型农村合作医疗窗口进行审核，符合参保条件的，再到各村、居委报名参保，办理补缴新型农村合作医疗全年基金（个人资金350元和集体资金100元）后，由各村、居委在5天内将基金上缴镇新型农村合作医疗窗口，自收到缴费之日起30天后，参合人员方可享受合作医疗规定的医疗保障待遇（领取失业金期间不享受新型农村合作医疗）。
第五章 报销方法及报销范围
第十五条 病人报销医药费必须持本人社会保障卡、病历卡和医药费发票，转诊的还要有符合转诊手续的所有凭证。住院、门诊大病须提供出院小结、门诊大病病历及标明“上海市城镇职工基本医疗保险可报项目”的医药费明细，外伤出具村民委员会证明等相关病史资料，到经办机构按规定申请报销。
第十六条 门急诊医疗费用补偿以个人为结算单位。补偿范围统一参照“上海市城镇职工基本医疗保险”的规定范围。门急诊医疗费用补偿运行模式为“基本医疗补偿段+个人自负+高额医疗补偿段”。基本医疗补偿段为实际补偿300元，个人实际自负300元，然后进入高额医疗补偿统筹段。实际补偿300元和实际自负300元指的是按照医疗机构级别补偿比例折算后的金额。在村卫生室及社区卫生服务站就诊的医药费补偿80%，镇社区卫生服务中心就诊的医药费补偿70%，区级医院（指定定点医院）就诊的医药费补偿60%，市三级医院（指定定点医院）就诊的医药费补偿50%。
参加新型农村合作医疗的“镇保”人员只补偿门急诊（不包括门诊大病）费用。
复印件不再予以报销。
第十七条 住院费用补偿以个人为结算单位，不设自负线，按照医院级别实行梯度补偿，向社区倾斜。全年住院（指定定点医院）在规定可补偿医药费范围内，在镇社区卫生服务中心就诊的住院医疗费用补偿80%，区级医院（指定定点医院）就诊的住院医疗费用补偿75%，市三级医院（指定定点医院）就诊的住院医疗费用补偿70%。
门诊大病（尿毒症、白血病、恶性肿瘤、重症精神病）补偿比例参照住院补偿模式：在镇社区卫生服务中心就诊的住院医疗费用补偿80%，区级医院（指定定点医院）就诊的住院医疗费用补偿75%，市三级医院（指定定点医院）就诊的住院医疗费用补偿70%。
第十八条 新型农村合作医疗门诊和住院医疗费用实际补偿年封顶100000元（住院及门诊大病封顶线为90000元，门诊为10000元）。超过区“大病风险基金”补偿的有关规定限额以上医药费，在年底视镇“大病风险基金”支付能力，由镇新型农村合作医疗管理委员会另行商定，最高补偿限额不超过20000元。
第十九条 为体现互助共济、公平合理的原则，凡上年度无特殊原因未参加合作医疗，参加当年达到大病补偿的，必须补交前2年全家的个人部分合作医疗基金，但不补偿上年度发生的所有医疗费用。
第二十条 镇集体户口人员参照城镇医疗保险规定补偿，个人缴费按城镇医疗保险个人投保的缴纳标准缴纳，凭医药费发票由镇新型农村合作医疗管理办公室代为报销，年终由所在单位支付，已注销单位由资产公司支付。
第二十一条 就诊必须在规定的定点医院，非定点医院不予补偿。一级定点医疗机构及村卫生室：徐行镇社区卫生服务站（村卫生室）、徐行镇社区卫生服务中心；二级定点医疗机构：嘉定区中心医院、嘉定区中医医院、嘉定区妇幼保健院等；三级定点医疗机构：仁济医院、上海市第一人民医院等。定点医院详见徐行镇2013年新型农村合作医疗报销须知。罗店医院仅限于原和桥村居民门诊就医。
第二十二条 凡符合计划生育政策，在定点医院分娩（不包括产前检查），视同门诊、住院一样补偿。
第二十三条 可补偿的项目范围按“上海市城镇职工基本医疗保险”的规定范围执行。不予补偿的项目有：工伤、交通事故、非法堕胎、打伤致病、吸毒、自杀自残、酒后事故、非法活动致病、计划外生育致病、不遵守
食品卫生法所引起的食物中毒、自购药品、未婚先孕、计划生育外接生费、人流费、未经转诊而私自外出治疗的医药费及医疗规定不予补偿项目的费用。
第二十四条 补偿方法：
原曹王地区人员持社会保障卡、病历卡和医药费发票等相关病史资料到徐行镇社区卫生服务中心（原曹王卫生院内，镇合作医疗保险管理办公室下设的报销点）进行补偿报销（节假日除外）。原徐行地区的人员持社会保障卡、病历卡和医药费发票等相关病史资料到镇新型农村合作医疗管理窗口进行补偿（节假日、每星期五除外）。
第二十五条 在镇社区卫生服务站、镇社区卫生服务中心和部分二级定点医院就诊可进行实时结算，部分二级医院及以上医院目前采用先垫付现金、再补偿的办法。
第六章 管理制度
第二十六条 各村、居委和各单位要按统一的标准收费，手续应齐全，帐目要清楚，按时上交报表，新型农村合作医疗管理办公室每季向各村、各单位公布合作医疗经费使用情况，实行民主监督。
第二十七条 对参加新型农村合作医疗的人员先由所在村、居委和单位编制名册，由镇新型农村合作医疗管理办公室审核，设一人一卡，统一管理，防止差错。
第二十八条 新型农村合作医疗管理办公室要坚持原则，严格执行制度，杜绝漏洞，减少浪费。对仿造、涂改、冒名报销医药费用，除不予补偿外，对其全家一年医药费停止补偿； 对数额巨大、情节严重的另行处理。
第二十九条 对违反合作医疗管理章程，严重失职以及利用职权乱开口子、乱收费、占用挪用基金、长时间拖欠基金等，造成损失和不良影响的单位和个人，应给予批评教育，并承担一定的经济责任。
第三十条 凡区合管办政策调整，我镇政策作相应调整。
第三十一条 本制度自2013年1月1日起实施，由徐行镇新型农村合作医疗管理委员会解释。
徐行镇新型农村合作医疗管理委员会
二○一二年十一月
浙公网安备33011002015279
本网站未发布麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、戒毒药品和医疗机构制剂的产品信息
