云南省人力资源和社会保障厅关于进一步加强省本级离休干部就医服务管理的通知
云人社发[2016]282号
2016年9月7日
省本级各定点医疗机构、各参统单位：
根据《关于进一步做好云南省省级机关事业单位及在昆中央、省属用人单位离休干部医疗保障服务工作的通知》（云人社发[2011]127号）及《关于进一步完善省本级离休干部住院医疗费用结算管理办法的通知》（云人社发[2011]226号）精神，为确保离休干部的医疗待遇得到有效保障，提高离休干部医疗统筹费的使用绩效，现就进一步加强省本级离休干部就医管理通知如下：
一、自2015年10月1日起，省本级离休干部住院和门诊就医实现了省内联网即时结算，此项工作的实施方便了离休干部就诊，缩减了离休干部医疗费用审核结算拨付流程，减轻了离休干部费用垫付负担，提高了工作效率，得到了离休干部的一致认可。但由于联网结算定点医疗机构数量增加，离休干部定点就医范围扩大，增加了离休干部医疗保障专项资金的监管难度。在此情况下，省医疗保险基金管理中心（以下简称“省医保中心”）、各定点医疗机构、各参统单位要以保稳定、促和谐、提效率为出发点和落脚点，做好离休干部医疗保障服务工作的同时，也要做好离休干部医疗保障资金的管理使用工作，确保离休干部的切身利益得到有效保障，确保离休干部医疗保障专项资金得到安全、合理、有效使用。
二、离休干部用药执行《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《云南省公费、劳保医疗用药报销范围96、97版》。因抢救使用特殊药品的，按照
《云南省人力资源和社会保障厅关于印发<云南省基本医疗保险急诊抢救管理办法>的通知》的规定执行。诊疗项目和服务设施费用报销范围按照云南省基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准报销范围执行。
三、离休干部原则上在开通联网即时结算的医疗机构定点就医。因急诊需要就近在非定点医疗机构就医的，自就医起3天内告知离休干部所在单位，由离休干部单位向省医保中心备案，并在病情稳定后及时转入定点医疗机构继续治疗。
四、对于离休干部省外就医或特殊情况就医需要进行手工报销费用的，省医保中心要及时、准确地审核结算拨付，当月申报的，次月要拨付到离休干部所在单位，确保离休干部医疗待遇得到顺利落实。
五、对于定点医疗机构联网即时结算的费用，省医保中心要及时进行对账结算，在资金到位的情况下，及时拨付到定点医疗机构。要梳理和完善内部控制制度，不得截留、挤占、挪用离休干部医疗保障专项资金，一经发现，按相关规定追究当事人的责任。
六、省医保中心要加强离休干部医疗费用的审核、稽核力度，对医疗机构编造医疗文书虚传医疗费用、替换收费名目套取资金，单位经办人虚报医疗费用，离休干部使用虚假发票欺诈离休干部保障资金，以及离休干部利用离休医疗待遇倒卖药品等违法违规行为予以坚决查处，加大违规违法成本，涉及违反医疗保险服务协议的，按服务协议条款承担违约责任，涉及行政处罚的，移交省人力资源和社会保障厅劳动保障监察局实施行政处罚，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。
七、省医保中心要对省本级离休干部在定点医疗机构发生的费用实施智能监控，并逐步提供实时提醒服务，扩大监管覆盖面，提高监管效率，统一监管尺度。
八、省医保中心要按照《关于进一步完善省本级离休干部住院医疗费用结算管理办法的通知》（云人社发[2011]226号）精神，对定点医疗机构实施指标考核和费用分担机制的同时，应加强与定点医疗机构的沟通、协调，加强情况通报，引导医院合理施治，加强内部成本核算，减少结算办法考核造成的损失，共同做好离休干部的医疗保障工作。
九、各定点医疗机构要配合省医保中心做好费用的审核稽核工作，完善本院HIS系统和医保管理信息系统，加强自我监督，配合省医保中心做好监控系统建设。要按照医疗保险服务协议建立药品、耗材购销存台账，并按核查要求如实提供，不得无故拖延核查时间，不得涂改、销毁与调查相关的材料，不得阻挠、威胁核查人员。
十、各定点医疗机构要建立完善离休干部医疗服务管理制度，明确分管院领导和专门的管理部门，参照执行当地的基本医疗保险有关规定，建立规章制度，严格执行疾病诊疗规范和离休干部管理办法的有关规定，采取各种措施做好离休干部医疗服务工作，并定期检查和抽查各项措施的落实情况，发现问题要及时纠正与处理。
十一、各定点医疗机构接诊医师要坚持因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，实事求是地认真书写病历及处方等诊疗资料。在使用药品目录外或诊疗项目、医疗服务设施范围外的治疗性药品或诊疗项目时，应预先向离休干部（或家属）及离休干部单位说明（紧急抢救的除外）。要按照
《处方管理办法》要求，严格掌握用药原则和用药量。处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于身患慢性病、老年病或有特殊情况的离休干部，处方用量可适当延长，同时请医师注明理由。要控制医疗费用的不合理开支，对医生所开的医嘱、处方、诊治方案进行评价检查，禁止搭车开药、搭车看病、以物充药、弄虚作假、乱检查、乱收费等违规行为。违规行为一经发现和核实，将按照有关规定予以处理。
十二、各定点医疗机构要为离休干部提供快捷、方便、热情的医疗服务，实行科学化管理，确保会诊、转诊、抢救等诊疗活动的及时性和规范化。对急诊要及时救治，不能以任何理由包括费用问题而延误抢救，违者要追究其责任。在医疗服务终结后，要主动给住院诊疗的离休干部提供住院费用明细清单等，热情接待离休干部和离休干部单位的咨询。
十三、离休干部就医时，应自觉遵照执行离休干部医疗保障服务有关规定，不应要求做全面体检或与所患疾病无关的检查、治疗项目，不应要求非病情需要的住院诊疗，不应要求医务人员做出不符合诊疗规范、有违职业道德的医疗行为。
十四、离休干部所在单位要做好离休干部医疗保障政策的宣传工作，充分发挥桥梁和纽带作用，与省医保中心、定点医疗机构齐心协力，确定管理部门和专（兼）人员共同做好离休干部医疗保障服务。需手工报销的医疗凭证，单位经办人要及时按程序报省医保中心进行审核报销，准确将报销款项转交离休干部。在次年核定上一年度奖励费时，单位经办人应及时与省医保中心做好信息核对工作，确保奖励费核定和发放工作准确高效进行，确保离休干部医疗待遇得到顺利落实。在离休干部病故后，单位经办人应及时向省医保中心报停离休干部参统信息，确保省本级参统信息的完整准确。
十五、工作中如遇到问题，请与省医保中心联系。
参保管理部：（0871）67195875
离休干部保障和待遇审核部：（0871）67195897
统计信息部：（0871）67195896
费用结算和异地就医管理部：（0871）67195969
浙公网安备33011002015279
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