关于印发萍乡经济技术开发区城乡居民医疗保险按床日付费工作实施方案的通知

关于印发萍乡经济技术开发区城乡居民医疗保险按床日付费工作实施方案的通知

萍开管办字[2018]22号

2018年4月24日

各定点医疗机构：

　　为深化基本医疗保险支付方式改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的约束作用，建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，提高基金使用效率，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）文件精神，结合我区实际制定了《萍乡经济技术开发区城乡居民医疗保险按床日付费工作实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　萍乡经济技术开发区城乡居民医疗保险住院按床日付费实施方案

　　为加快推进城乡居民医疗支付方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，提高参合农民受益水平，确保基金运行安全，结合我区实际，特制定本实施方案。

　　一、指导思想
　　以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，通过实施按住院床日付费模式，改革全区城乡居民基本医疗保险支付方式，建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，控制医疗费用不合理增长，提高参保群众保障水平，进一步完善城乡居民基本医疗保险制度。

　　二、工作目标
　　按床日付费制度是指在住院治疗过程中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和城乡居民基本医疗保险实施办法与医疗机构结算，医保经办机构以实际住院天数的规定付费标准和城乡居民基本医疗保险实际补偿比例与医疗机构结算的一种付费制度。
　　通过开展住院按床日付费制改革，促进各定点医疗机构建立医疗内控制度，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，遏制不合理的医疗费用增长，降低医疗成本，使参保群众得到更大实惠，确保基金使用安全有效。

　　三、基本原则
　　（一）坚持基金以收定支，统筹兼顾各方利益，充分调动定点医疗机构控费积极性，保证参保居民受益水平提高。
　　（二）精确收集基线数据，科学测算付费标准，合理控减费用。
　　（三）根据实际运行情况，合理、动态调整付费标准，不断完善支付方式改革政策。
　　（四）超支不补，结余适留，违规扣减。在合理补偿医疗服务成本的前提下，控制医药费用的过快增长，保障基金安全运行。

　　四、实施范围
　　区、乡两级定点医疗机构实行按床日付费制度支付方式改革（市三医院、市汉和医院、安源区妇保、上栗县中医院南院实行总额预付下的床日付费制，赣西肿瘤医院实行住院统筹基金总额控制制度，赣西医院仍按项目付费支付），对乡镇级卫生院按床日付费标准进行了适当的调整。
　　（一）疾病分类。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院疾病分为急危重症病人、手术病人、儿科病人、非急危重症病人四类，根据疾病分类确定结算标准。
　　1、急危重症病人。符合卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》中急危重症病人标准的。
　　2、手术病人。住院期间进行手术且手术费标准不小于200元的病人《江西省医疗服务价格手册》编码33开头的病例）。
　　3、儿科病人。年龄14周岁及以下的儿科住院病人。
　　4、非急危重症病人。除上述三类外的其他病人。
　　（二）床日分段付费标准。在充分收集分析近三年全区各定点医疗机构城乡居民医疗保险病人住院费用信息，通过科学统计、分析和测算，依据不同医疗机构不同疾病分组的病例数量、次均费用、平均住院天数及日均费用等相关信息，结合我区城乡居民医疗保险基金总量和运行情况，合理确定定点医疗机构四类疾病的分段付费标准。
　　1、急危重症病人根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段。对急、危重症病人实行指标控制，根据基线调查的结果，原则上确定区级、乡镇级定点医疗机构急危重症病人数占住院人数的比例上限为5%，并结合当月稽查情况核定上月急危重症病人的比率。
　　2、手术病人按照术前、术中和术后进行分段，待术期费用最多按两天计算，如病情需要，待术期超过两天的，其费用和床日并入到术后，按非急危重症病人床日标准结算。
　　3、儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10天以上分为4个时间段。
　　4、非急危重症病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天、20天以上分为5个时间段。
　　（三）按照医院等级管理、收费标准和实际服务能力以及住院病人流向分布，全区定点医疗机构分为四类：一类是市三医院、汉和医院；二类是安源区妇保、上栗县中医院南院；三类是卫生院（福田卫生院、彭高卫生院、赤山卫生院、东方医院）；四类是一般卫生院（现代医院、横板卫生院）。
　　（四）费用结算。
　　参保居民与定点医疗机构结算：参保居民住院所发生的医药费用由各定点医疗机构直补窗口按补偿政策补偿，实行即时结报。医疗机构与区医疗保险局分别进行结算。
　　1、区医疗保险局与定点医疗机构按床日付费结算。①每一例住院病人床日总费用＝∑各时间段床日费用付费标准×各时间段实际住院天数。②每一例住院病人基金结算标准＝每一例住院病人床日总费用×该住院病人实际补偿比（该住院病人实际补偿金额与医疗费用金额的比值）。③区医疗保险局月度结算给定点医疗机构费用标准＝∑月度每一例住院病人基金结算标准。
　　2、区医疗保险局与医疗机构按床日付费结算额大于医疗机构垫付补偿款的，大于部分归医疗机构所得；结算额小于医疗机构垫付补偿款的，差额部分由医疗机构承担。
　　3、奖惩考核。区医疗保险局按月对各定点医疗机构住院费用进行审核，根据标准补偿金额的95%按月拨付，扣留部分作为考核奖惩预留款。每半年考核（考核办法见附件）一次，考核90分以上的，年底返还预留款；考核在90分以下每少1分，扣减2%的预留款（此项扣款与区医疗保险局按月根据床日费用标准扣减的金额不相抵扣）。年终依据考核结果奖励先进单位，奖励资金从全年扣除款中支付。
　　（五）特治特补
　　1、计划内平产、剖腹产、儿童“两病”、光明.微笑工程及其他重大疾病救治病种仍按城乡居民医疗保险有关政策执行。
　　2、手术费、麻醉费、麻醉监测费、输血费及单项收费超过200元的特殊检查、治疗、耗材另外计算，纳入住院病人床日总费用按实际补偿比结算。
　　3、特级护理病人补偿先由定点医疗机构进行初审，再由区医疗保险局复审后进行报销。
　　4、300元以下人体体表手术或其他仪器治疗手术费均不作为手术病例。

　　五、监督管理
　　按床日付费制工作的实施情况纳入对定点医疗机构城乡居民医疗保险督查考核，除现行的考核内容外，对下列针对性指标实行重点按月考评、规范管理、确保工作实施到位。
　　（一）住院标准。严格按各类疾病相应临床出、入院诊断标准收治住院病人，加强内部管理，严禁挂床住院现象，严把转诊关，严禁推诿病人。对确认为放宽入、出院指征、门诊转住院、分解住院、故意延长住院日以及住院天数为2天以内的病例补偿费用由医疗机构自行承担，城乡居民医疗保险基金不予结算；区外转诊、死亡或患者放弃治疗及其他特殊病例在2天以内医疗费用按原补偿政策执行。
　　（二）急危重症诊断标准。参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准，凡在病程中进行了特级或一级护理的病人均界定为危急重症病人。其中需特级护理的病人：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重病监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾替代治疗（CRRT）并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理的病人：病情趋向稳定的重病患者；手术或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者等。定点医疗机构要严格把握急危重症病例的诊断标准，对急危重症病人实行考核，根据考核指标分半年和年终考核，如急危重症病人占住院病人比例超过规定标准的，超出的人数和费用按非急危重症病人标准予以结算。
　　（三）平均住院床日标准。平均住院床日实行按月考核，当月住院病人平均住院床日超过规定标准的，超出部分的床日费用不予结算，由医疗机构自行承担，扣除金额=次均床日补偿金额×超标准床日数。
　　（四）医疗服务质量。对于首诊定点医疗机构服务不到位，未达到临床治愈而使患者出院（除患者自行要求外），或造成患者在出院后15天以内以同一种疾病再次入院或到其它定点医疗机构住院治疗的（特殊病例除外），相关补偿费用由医疗机构自行承担，城乡居民医保基金不予结算。
　　（五）费用水平。各定点医疗机构应严格控制医药费用不合理增长，严禁利用住院病人在住院期间到本医院以及其他医疗机构门诊自费购买药品和进行相关检查分解医药费用（因治疗需要的除外）；使用目录外药品和诊疗项目，必须向病人履行告之制度，否则，所产生的费用由医疗机构全额退还病人，城乡居民医保基金不予结算。

　　六、工作要求
　　（一）提高认识，加强培训。实行按床日付费制改革，是深化医药卫生体制改革的一项重要内容，是保障参保居民受益水平、控制医药费用不合理增长的有效手段。各定点医疗机构要提高对支付方式改革重要性和必要性的认识，切实加强组织领导，建立内部控费管理机构，制定切实可行的管理制度。要组织培训学习相关文件精神，将控费责任落实到每一个相关工作人员，确保按床日付费制度顺利实施。
　　（二）严把标准，规范操作。各定点医疗机构要按照政策要求，严把出、入院指征、急危重症指征、转诊指征，既要防止过度医疗，造成医疗资源浪费，又要防止医疗服务提供不足，避免医疗费用和基金支付压力向参保居民个人负担转移。严禁为了单位或科室利益分解住院、延长住院日、擅自提高护理级别、降低医疗服务质量等违规行为发生。各定点医疗机构要建立健全医疗费用控制管理制度和考核奖惩制度，规范医疗服务行为，提高参保居民受益水平。
　　（三）严肃纪律，加强督查。按床日付费是一项全新的工作，区医保局要加强对按床日付费实施情况的督查和指导，及时纠正定点医疗机构在实施过程中存在的问题，对督查中发现的违规违纪行为，除按照定点医疗机构管理协议严肃处理外，还要追究相关负责人责任。

　　七、其他事项
　　（一）本方案由区医疗保险局负责解释。
　　（二）在实施过程中，区医疗保险局可根据实际运行情况对床日付费标准进行适当调整。
　　（三）本方案自2018年1月1日起执行。

　　附件1：开发区城乡居民医疗保险定点医疗机构床日费用标准表

医疗机构名称	急、危、重症病人 （元/天）				非急、危、重症病人 （元/天）					手术病人 （元/天）			儿科病人 （元/天）
	特级护理	一级护理	二级护理	三级护理	1-2天	3-6天	7-9天	10-19天	20天以上	待术期	术中	术后	1-2天	3-6天	7-9天	10天以上
市三医院  汉和医院	950	550	300	140	530	340	280	180	150	380	1000	按非急、危、重症病人标准执行	200	170	110	90
上栗中医院南院安源区妇保	800	400	200	100	310	260	180	130	90	360	800		180	150	100	90
卫生院		280	160	120	230	170	120	80	60	180	350		160	120	80	60
一般卫生院		260	140	100	200	150	90	80	60	160	330		150	110	70	50

　　附件2：萍乡经济技术开发区城乡居民医疗保险定点医疗机构参保患者平均住院日标准表

医疗机构	次均住院天数（天）
各定点医疗机构	7

　　附件3：萍乡经济技术开发区城乡居民医疗保险定点医疗机构按床日付费登记表

　　医疗机构（盖章）   　　　　报账日期    年   月   日

姓名

医疗证号

疾病诊断

住院天数

医药费总额（元）

实际补偿金额（元）

实际补偿比（%）

按床日付费（元）

备注

床日费

手术费

术前

术中

其他

费用合计

实际补偿（元）

特级护理

一级护理

二级护理

三级护理

1-2天

3-6天

7-9天

10-19天

20天以上

合 计

　　注：此表一式二份，一份报区医疗保险局，一份医院留存。

　　附件4：萍乡经济技术开发区城乡居民医疗保险各定点医疗机构按床日付费制考核标准表

考核项目	考核内容	合格标准	分值	考核方法	扣分原则	扣分原因	得分
1.城乡居民医保管理组织和制度建设（5分）	1.1管理组织建设	各定点医疗机构指定专人负责城乡居民医保支付方式改革工作	2	查看会议记录	无专门责任人本项不得分
	1.2管理制度建设	制定本单位按床日付费制度考核奖惩办法	3	实地考察并查阅文件制度和考核记录	无制度不得分,有制度但无考核扣3分
2.医疗行为规范（60分）	2.1平均住院天数	无延长住院床日现象	20	查阅考核期内住院病人信息统计和补偿记录	考核期内平均住院床日高于考核标准5%扣2分,扣完为止
	2.2用药情况	明显存在不合理用药	10	查看考核期内10%的处方	查阅患者住院比例，每查到一例不合理用药的扣1分，扣完为止
	2.3费用补偿情况	不低于20%补偿对象的补偿费用出现不同程度的亏损	10	检查考核期内一段时间的住院病人信息统计和补偿记录	低于1%扣1分，扣完为止
	2.4严格入院标准	未出现放宽住院指征和门诊转住院现象	10	随机抽查考核期内两个月的住院病历和查阅住院病人信息统计、补偿记录	挂床住院和门诊转住院病人每查出一例扣1分,扣完为止
	2.5分解住院率	未出现分解住院现象	10		同一个医疗证号,同一个病人在同一个医疗机构至少两次出入院的情况每查出一例扣1分.扣完为止
3.费用控制效果（20分）	3.1次均住院费用	未出现次均住院费用大幅上涨现象	10	查阅考核期内一段时间的住院病人信息统计和补偿记录	相应时间不同医疗机构次均住院费用每高于床日标准费用5%的扣2分，扣完为止
	3.2实际补偿比	区乡医疗机构实际补偿比分别不得低于70%、60%	10		不同级别医疗机构实际补偿比每低于规定标准1%的扣2分,扣完为止
4.医疗质量（10分）	4.1两周内重复住院率	严格保证住院治愈率水平,两周内重复住院率不得高于2%	5	查阅一个月的全部住院病人信息统计和补偿记录	同一个病人在两周内以相同或相似疾病在本院住院人数占当月住院病人比例每高出1%扣1分,扣完为止
	4.2上转病人比例	规范转诊管理,严格控制推诿病人现象	5	统计本医疗机构的住院受益面	统计考核期内本院住院受益面，与上年度相应时期的住院受益面对比，每低1%扣1分,扣完为止
5.病人满意（5分）	病人对机构规范行为和医疗质量的满意度	保证病人对医疗机构服务水平和服务质量具有较高的满意度	5	随机走访10名住院病人,并参照病人反馈意见	对医疗机构有无上述不规范的服务行为和服务质量情况进行访谈,两项满意度均低于90%该项不得分,单项低于90%扣3分,两项均在90%~95%之间扣2分,两项均高于95%得满分