关于做好2016年新农合工作的通知
闽卫基层[2016]55号
2016年4月27日
各设区市卫生计生委、财政局、医改办，平潭综合实验区卫生计生局、财政局、医改办：
为认真贯彻落实福建省深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于印发〈贯彻落实省委医改专题会议任务分工方案〉的通知》（闽医改办[2016]2号）精神，根据《国家卫生计生委 财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发[2015]46号），结合我省医改工作任务要求，经研究，现就做好2016年我省新农合工作通知如下：
一、认真落实城乡居民医保一体化政策
各地要按照
《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办[2015]17号）文要求，在落实我省城乡居民基本医保一体化政策的基础上，加快推进医保“三保合一”管理体制改革，切实在各统筹区内实现“五统一”，即统一参保登记，统一缴费标准，统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录，统一待遇水平，统一结算办法；积极推进城乡居民医保信息系统整合工作。
二、提高筹资水平，落实补助资金
（一）提高筹资标准
2016年新农合筹资水平提高到每人每年不低于540元，其中政府补助标准不低于420元，个人缴费不低于120元。财政补助标准提高部分（人均40元）省级财政仍按80%、60%、40%、25%的比例实行分档补助。省级财政已提前下达补助资金，各地应于9月底前将各级政府补助资金全部拨付到位，并按季度报送资金落实情况。
（二）落实统计报告制度
按照省卫生计生委等有关部门《关于做好2016年新农合筹资和参合工作的通知》（闽卫基层[2015]144号），各地要按规范要求认真填报新农合统计报表，于6月底前完成参合农民人数、农村计生家庭新农合补助人数和武警部队官兵参合人数的核对、统计、上报工作，省级将根据经财政部驻福建省财政监察专员办事处审核确认的各地6月底参合人数在下一年度结算上年度上级补助资金。
三、完善补偿方案，提高保障水平
（一）合理安排资金
各地在制定补偿方案时，要根据上年度基金使用情况合理安排资金，原则上今年新增的资金主要用于普通住院、门诊特殊病种和大病保险（大病补充补偿）的保障。资金分配原则上按普通住院基金人均 425元、大病保险（大病补充补偿）基金人均不低于35元（含历年结余）、普通门诊统筹基金人均35元、门诊特殊病种统筹基金人均45元左右进行安排。
按照《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》等文件要求，实施更加精准的大病保险政策。各地要通过降低困难人员大病保险起付线等措施，实现精准健康扶贫。有条件的地区还可探索采取提高大病保险报销比例等措施，加大对贫困人员的倾斜力度。
（二）优化补偿方案
各地要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，结合
《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于〈2016年福建省医保药品支付标准实施办法〉的通知》（闽政办[2015]154号）要求，做好医保目录（新农合部分）药品支付标准执行工作，合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和70%左右。结合实际，合理设定不同级别定点医疗机构不同的报销比例，引导参合农民合理就医。
逐步扩大纳入新农合支付的日间手术范围，适当提高日间手术等门诊诊疗报销比例。支持推进医养结合和社会办医，将符合条件的养老机构内设医疗机构和社会办医疗机构按规定纳入新农合定点范围。
（三）扩大部分医疗康复项目支付范围
各地要按照人力资源社会保障部、国家卫生计生委等部门《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发[2016]23号）的规定，将康复综合评定等20项医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围，可根据当地实际，对国家限定的支付范围进行适当调整。
四、推进支付方式改革
（一）继续做好试点工作
第一批5个省级新农合支付试点县要认真总结经验，进一步完善试点方案，深化支付方式改革，力求取得定点医疗机构、报销病种全覆盖，合理控制医疗费用增长。省级将在每个设区市再遴选确定1-2个省级重点联系县，指导开展支付方式改革，力求取得新进展。
（二）扩大单病种付费实施范围
各地要积极推进以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合式付费方式改革，单病种付费的病种从20种扩大到100种以上，全面推进门诊按人头付费、总额预付的支付方式改革。建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制和“结余留用、超支分担”的激励约束机制。
五、研究医保关系异地转移接续相关政策
积极开展医保关系异地转移接续相关政策研究，探索建立外出务工人员和留守家属分别在居住地和户籍地参保参合机制，农业转移人口凭居住证在居住地可办理城乡居民基本医疗保险费关系转移接续，与当地居民同等享受医疗保障待遇等政策措施，促进农业转移人口市民化发展，适应城镇化建设需要。
六、加大基金监管力度
（一）加强基金日常监管工作
各地要进一步健全完善新农合基金风险预警机制，加强按月、季度基金运行情况分析，发现问题及时处理。充分利用新农合信息平台，加强对跨省就医费用的核查，及时发现并查处利用假发票骗保的案例，确保基金安全。
（二）加强经办队伍管理
各地要加强经办队伍，尤其是乡镇卫生院新农合报账人员的管理。制定乡镇卫生院新农合报帐人员管理规范，明确职责要求，规范医药费用报销补偿流程与工作时限，建立风险防控机制。加大乡镇卫生院新农合报账人员的培训，提高办事效率。
鼓励通过政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与新农合经办服务，妥善解决新农合经办管理人员不足的问题，进一步提高服务质量与水平。
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