佳木斯市人民政府办公室关于印发佳木斯市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法的通知

佳木斯市人民政府办公室关于印发佳木斯市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法的通知

佳政办规[2017]21号

2017年6月14日

各县（市）区人民政府，市政府各直属单位：

　　《佳木斯市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》已经2017年5月17日市政府第七次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　佳木斯市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

　　第一章 总则

　　第一条 为进一步规范城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理，按照《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑政发[2016]36号）规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称门诊慢性病是指病情相对稳定，短期内无法治愈需长期在门诊治疗，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病。

　　第三条 我市城乡居民基本医疗保险参保人员，所患疾病在规定门诊慢性病病种范围内，正常缴费，均可申请办理门诊慢性病。

　　第二章 病种范围及准入标准

　　第四条 病种范围、标准、定额、有效期。
　　（一）尿毒症透析。
　　准入标准：有详细病史资料明确诊断的的尿毒症患者当GFR6-10ml/min、血肌酐≥707umol/L时，需规律性透析治疗。
　　检查项目：血常规、尿常规、生化常规、肾功、电解质（离子系列）、肾脏超声、肾脏CT、便常规、便潜血、心脏彩超、血糖、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、甲状旁腺素检查。用药范围：纠正酸中毒用药、水、电解质平衡用药、降压药、口服吸附疗法和导泻疗法、纠正贫血药物、钙磷代谢调节剂、降脂药、血液透析和腹膜透析治疗、合并症治疗。定额：基础定额30000元，最高支付限额60000元。
　　有效期：五年。
　　（二）异体器官组织移植术后抗排异治疗。
　　准入标准：异体器官组织移植手术后门诊使用抗排异免疫抑制剂。
　　用药范围：抗排斥反应治疗及并发症治疗。
　　检查项目：血常规、尿常规、血糖、生化常规、肝功、肾功、血清离子、环孢素浓度测定、肝脏超声、肾脏超声及移植组织或器官的相关辅助检查。
　　定额：基础定额30000元，最高支付限额80000元。
　　有效期：五年。
　　（三）恶性肿瘤放化疗。
　　准入标准：有详细病史资料明确诊断需继续门诊后继续口服抗肿瘤药物治疗。
　　用药范围：细胞毒素类、抗代谢类、生物碱类、激素类、抗激素类、内分泌治疗类及其它化疗药物、放射治疗、免疫增强剂。
　　检查项目：癌相关抗原、酶学检查、活组织检查、血常规、尿常规、便常规、生化常规、免疫学检查、病理学检查、原发灶及转移灶的X线（钼靶）、CT、MRI、脱落细胞、内窥镜、超声、造影检查、放射性核素显像检查、白血病者可做骨髓象、细胞化学检查。
　　定额：3000元。
　　有效期：五年。
　　（四）血友病。
　　准入标准：有详细的病史资料及血液和骨髓检查符合血友病诊断标准的。
　　用药范围：局部止血疗法、替代疗法、抑制纤维蛋白溶解药物、肾上腺皮质激素、达那唑。
　　检查项目：血常规、骨髓穿刺。
　　定额：3000元。
　　有效期：五年。
　　（五）慢性再生障碍性贫血。
　　准入标准：有详细的病史资料及相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的标准、全血细胞减少、骨髓检查至少一部分增生减低或重度减低、除外其他引起全血细胞减少的疾病。
　　用药范围：雄激素、免疫抑制剂、造血细胞因子、成分输血、止血、抗感染。
　　检查项目：血常规，骨髓穿刺。
　　定额：3000元。
　　有效期：三年。
　　（六）糖尿病
　　准入标准：血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖≥7.8mmol/L；有2年以上病史伴有心、脑、肾、眼部等血管改变或神经病变的。
　　用药范围：磺脲类降糖药、双胍类降糖药、胰岛素、降血脂药。
　　检查项目：尿常规、血糖测定、糖化血红蛋白、血浆胰岛素和C肽测定、血脂。
　　定额：1500元。
　　有效期：五年。
　　（七）精神病。
　　准入标准：出现生活不能自理，丧失自知力，给别人或本人造成危险或不良后果等严重影响社会功能及适应行为的精神性疾病。
　　用药范围：抗精神病药物、胰岛素休克、电休克、脑电、生物反馈治疗。
　　检查项目：血常规、尿常规、肝功、肾功、胸透、头部CT、血清离子。
　　定额：800元。
　　有效期：五年。
　　（八）冠心病。
　　准入标准：冠心病所致心梗恢复期、冠状动脉旁路移植术、经皮穿刺冠状动脉成形术、冠状动脉支架安置术后治疗。用药范围：硝酸酯类血管扩张剂、冠状动脉扩张剂、抗心律失常药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、洋地黄类及其它正性肌力药物、抗血小板聚集药、降血脂药。
　　检查项目：心电图、超声心动图、心脏三位片、放射性核素检查、血清心肌酶含量测定、血脂、血清离子、血常规、肝功、肾功。
　　定额：1500元。
　　有效期：三年。
　　（九）急性脑梗塞及自发性脑出血恢复期。
　　准入标准：二年以内脑梗塞或脑出血病史，伴有明显偏瘫，单侧肢体肌力0-Ⅲ级以及头部CT或MRI有与症状和体征相一致的责任病灶。
　　用药范围：促神经代谢药、血管扩张剂、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集剂、抗凝剂、降血脂药、治疗改善脑供血的中成药。
　　检查项目：心电图、头部CT、头部MRI、血脂。
　　定额：1000元。
　　有效期：二年。
　　（十）ⅡⅢ期原发性高血压。
　　准入标准：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg、同时有脑出血、脑梗塞、高血压脑病、心功能Ⅰ-Ⅲ级、心肌梗塞病史、血肌酐轻度升高（男≥115umol/L、女≥107umol/L）、眼底出血或渗出临床症状之一的。
　　用药范围：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管扩张剂、血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）、α1受体阻滞剂、抗血小板聚集药。
　　检查项目：尿常规、血糖、血胆固醇、血脂、肾功能、心电图、眼底检查、超声心动图、胸部X线片。
　　定额：800元。
　　有效期：五年。
　　（十一）肝炎后肝硬化。
　　准入标准：有慢性肝炎史、门脉高压和肝功能减退临床症状、B超或CT提示肝硬化、白/球蛋白比例倒置。具备以上4项诊断依据中的3项临床症状的。
　　用药范围：护肝药、改善肝功药物、抗纤维化用药、利尿剂、提高血浆胶体渗透压药物、止血剂、降门脉高压药、降氨药物。
　　检查项目：血常规、尿常规、肝功能、血清免疫学检查、腹水检查、肝胆脾超声、肝穿刺活组织检查、胃肠镜检查、肝胆CT。
　　定额：1500元。
　　有效期：五年。
　　（十二）慢性肾小球肾炎。
　　准入标准：临床同时表现有明显高血压、贫血、持续血尿、24小时尿蛋白定量≥1g、水肿、肾功能异常。
　　用药范围：抗血小板聚集药、糖皮质激素、细胞毒药物、降压药物。
　　检查项目：血常规、尿常规、肾功、便常规、便潜血、肝功、血糖、血清离子、24小时尿蛋白定量、胸片、肾脏彩超。
　　定额：1200元。
　　有效期：五年。
　　（十三）类风湿性关节炎。
　　准入标准：病程持续6周以上，临床同时表现有关节内或周围晨僵持续至少1小时；至少同时有3个关节区软组织肿或积液；腕、掌指、近端指间关节区中，至少一个关节区肿胀；对称性关节炎以及血清RF阳性、抗CCP抗体阳性、C反应蛋白升高或X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙变窄）或关节MRI改变（关节水肿）。
　　用药范围：糖皮质激素、非甾体抗炎药、慢作用药、植物药制剂。
　　检查项目：血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、X线片、肝功、抗ENA抗体、抗核抗体。
　　定额：800元。
　　有效期：三年。
　　（十四）肺结核。
　　准入标准：经细菌学、痰涂片、痰培养、CT、X线及纤维支气管镜等检查证实并需门诊抗结核治疗的。
　　用药范围：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等抗结核化疗药及糖皮质激素、止血剂（咳血者）。
　　检查项目：血常规、尿常规、病原体检查、血清学检查、血沉、胸部X线片、胸部CT、纤维支气管镜检查、痰培养、痰涂片、结核菌培养。
　　定额：800元。
　　有效期：二年。
　　（十五）病毒性肝炎。
　　准入标准：乙肝病毒DNA或丙肝RNA检查有病毒复制需继续抗病毒治疗的。
　　用药范围：干扰素、阿糖腺苷、单磷酸阿糖腺苷、肾上腺糖皮质激素、其它抗病毒药物、免疫调节剂、改善和恢复肝功能药物、抗肝纤维化药物。
　　检查项目：血常规、尿常规、肝功能、甲胎蛋白测定、病理学检查、肝胆超声、肝系列、乙肝DNA、丙肝RNA。
　　定额：1200元。
　　有效期：三年。
　　（十六）肾功能衰竭。
　　准入标准：（1）慢性肾功能衰竭期肌酐清除率20ml/min以下；（2）血肌酐177umol/L以上；（3）需长期药物治疗。必须同时具备第（1）、（3）两条或第（2）、（3）两条。
　　用药范围：纠正酸中毒用药、水电解质平衡用药、降压药、口服吸附疗法和导泻疗法、纠正贫血药物、钙磷代谢调节剂、降脂药、并发症治疗。
　　检查项目：血常规、尿常规、生化常规、肾功、离子系列、肾脏超声、肾脏CT、便常规、心脏超声、血糖、甲状旁腺素检查。
　　定额：2000元。
　　有效期：三年。
　　（十七）帕金森氏病。
　　准入标准：同时具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓症状需长期药物治疗的。
　　用药范围：抗胆碱能药物、金刚烷胺、单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴、美多巴、多巴胺受体激动剂。
　　检查项目：头部CT、肾功、肝功、心电图。
　　定额：1000元。
　　有效期：五年。
　　（十八）慢性心力衰竭。
　　准入标准：下肢水肿、胸腔积液、颈静脉压力增高、肝脏肿大；心电图：左室肥厚、广泛心肌损害；胸部X光片：心脏增大、肺淤血、肺水肿；超声心动图：舒张功能不全和收缩功能不全，室壁厚、肺动脉压。符合上述至少六项，且有明确诊断的。
　　用药范围：利尿剂、强心剂、扩血管药、β受体阻滞剂，抗血小板药、他汀类调脂药物，病因治疗。
　　检查项目：心电图、胸部X光片、胸部CT检查、超声心动图、肺功能检查、血气分析、离子系列、肝功能、血常规、尿常规。
　　定额：1000元。
　　有效期：三年。
　　（十九）慢性阻塞性肺部疾病。
　　准入标准：有慢性支气管炎或肺气肿病史、慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难，胸廓前后径增大，肋间隙增宽、肺功能检查：（FEV1/FVC）<70%的Ⅱ级（中度）以上。
　　用药范围：支气管扩张剂如β2受体激动剂、胆碱能受体阻断剂和甲基黄嘌呤、糖皮质激素、祛痰和镇咳、茶碱类、抗氧化剂（如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）、支气管扩张剂（如异丙托溴铵、沙丁胺醇）、全身糖皮质激素如甲强龙、抗感染药物。
　　检查项目：胸部X线检查、胸部CT检查、痰液检查、肺功能检查、血气分析、离子系列、肝功能、血常规、尿常规。定额：1000元。
　　有效期：五年。
　　（二十）风湿性心脏病。
　　准入标准：既往有风湿热病史、明显的呼吸困难、咳嗽、咳血；X线、心电图显示左心房扩大或左心室肥厚；超声心动图有二尖瓣狭窄或关闭不全。
　　用药范围：病因治疗（风湿热等）、并发症治疗（呼吸困难、咳嗽、咳血、心衰、心律失常、抗凝治疗）、血管扩张剂、强心剂、利尿剂等。
　　辅助检查：多普勒超声心动图、X线检查、心电图、心血管造影、血气分析、离子系列、肝功能、血常规、尿常规。定额：800元。
　　有效期：五年。
　　（二十一）癫痫。
　　准入标准：癫痫发作病史、脑电图检查证实、排除其他非癫痫发作。
　　用药范围：首选一线抗癫痫药物（如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠等）；一线抗癫痫药物无效可选用二线抗癫痫药物（如加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平等）；镇静药。
　　辅助检查：脑电图、头部CT、头部MRI。
　　定额：800元。
　　有效期：五年。
　　（二十二）系统性红斑狼疮。
　　准入标准：（1）颧部红斑；（2）盘状红斑；（3）光过敏；（4）肾脏病变：尿蛋白>0.5g/l或细胞管型；（5）血液系统异常；（6）免疫学异常；（7）抗核抗体阳性；有明显诊断且至少符合上述四项。
　　用药范围：糖皮质激素、免疫抑制剂。
　　检查项目：血常规、尿常规、血生化、血沉、自身抗体、补体、X线平、MRI、CT、超声心动图。
　　定额：1200元。
　　有效期：五年。

　　第三章 申办流程

　　第五条 参保人员在属地进行申办，向参保地医疗保险经办机构或委托的三级、二级医院指定医疗机构提出申请。异地居住参保人员向参保地医疗保险经办机构提出申请。

　　第六条 门诊慢性病每年集中审定一次，申报审定时间为每年6月1日至30日。
　　恶性肿瘤放、化疗，尿毒症透析治疗，异体组织器官移植术后，精神病，冠心病支架、塔桥五种病种随时申请审定。

　　第七条 参保人员申报门诊慢性病须携带本人身份证或社会保障卡、近期医院住院病历复印件、两张1寸彩色照片，填写《门诊慢性病申请表》到所在参保地医疗保险经办机构或指定定点医院申请办理。
　　在县（市）区居住的参保人员须提供二级以上医院近期住院病历复印件，市区内居住参保人员须提供三级医院近期住院病历复印件。

　　第八条 医疗保险经办机构或定点医疗机构对参保人员申报材料进行审核、材料齐全的进行登记备案。

　　第九条 各级医疗保险经办机构从医保医师专家库抽调专家对申报相关资料进行审定，审定工作封闭进行。

　　第四章 就医管理

　　第十条 门诊慢性病按主要病种定额管理。参保人员每月处方量不超过7-15日，如有特殊情况（探亲、旅游等）由参保人员提供相关证明材料（车票、机票原件或复印件及个人说明等），经医院医保科报医疗保险经办机构审核后，处方量可适当增加，但不得超过30日量。

　　第十一条 已取得门诊慢性病资格患者，有效期满时因病情需要继续门诊治疗的，按门诊慢性病申报要求提供近期病情资料，可重新提出申请。

　　第十二条 参保人员持社会保障卡和《门诊慢性病医疗证》到指定一家定点医院进行就医，一年内不能更换定点医院。

　　第十三条 异地居住人员以异地就医定点医院为门诊慢性病定点医院。发生费用先由个人垫付，当年内到参保地医疗保险经办机构进行报销，跨年内医疗保险基金不予支付。

　　第十四条 门诊慢性病在本人选定的定点医院即时结算。门诊慢性病起付标准300元，报销比例甲类50%，乙类药品先自负15%后，再按50%支付。尿毒症血液透析治疗与定点医院签订协议的医疗保险统筹基金按90%、定点医院按10%支付，未与定点医院签订协议尿毒症透析医疗保险统筹基金按60%支付。门诊慢性病医疗保险统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医院进行结算，个人自负部分由参保人员现金支付，当年余额不结转下年。
　　特困供养人员、低保对象、低收入对象中的老年人、未成年人和重病重残人员、建档立卡贫困人口和农村失独家庭的门诊慢性病标准在原来定额基础上增加200元，恶性肿瘤放化疗增加3000元。

　　第十五条 门诊慢性病就医只能用于患者本人，各定点医疗机构应认真查验《门诊慢性病就医证》及社会保障卡，做到人证相符。

　　第十六条 各县（市）要积极探索支付总额控制下、按人头付费等多种有效结算办法，加强门诊慢性病管理。

　　第五章 监督管理

　　第十七条 各县（市）医疗保险经办机构，可根据本地实际制定定额标准、报销比例和管理方式，2年内实现全市城乡居民医疗保险门诊慢性病标准统一。

　　第十八条 指定定点医院协助参保人员伪造医疗资料骗取门诊慢性病资格的，由人社部门责令其退回骗取的医疗保险基金，按服务协议有关条例进行处理。

　　第十九条 参保人员因伪造病历等弄虚作假骗取得门诊慢性病资格的，取消其门诊慢性病资格并列入黑名单，两年内不准申报办理门诊慢性病，并按相关规定进行处罚。

　　第六章 附则

　　第二十条 本办法由市政府负责解释。

　　第二十一条 本办法自2018年1月1日起施行。《佳木斯市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法》（佳人社发[2012]13号）、《关于城镇基本医疗保险新增门诊慢性病有关规定的通知》（佳医保发[2014]1号），同时废止。