关于进一步做好2016年新型农村合作医疗有关工作的通知
黑卫指导发[2016]136号
2016年6月17日
各市（行署）卫生计生委，绥芬河市、抚远市卫生计生局：
为贯彻落实国家卫生计生委、财政部联合印发的
《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发[2016]16号，以下简称
《通知》）、《中共黑龙江省委 黑龙江省人民政府关于打赢脱贫攻坚战的实施意见》（黑发[2016]1号）、省卫生计生委等12个部门联合下发的
《关于印发<黑龙江省健康扶贫工作实施方案>的通知》（黑卫规财发[2016]108号）和深化医药卫生体制改革有关要求，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，结合我省新农合工作实际，现就进一步做好2016年新农合有关工作通知如下：
一、进一步提高筹资标准和保障水平
2016年，各级财政对新农合的人均补助标准达到420元，农民个人缴费标准全省平均达到150元左右。在乡（镇）级医疗机构住院，报销比例为90%，起付线100元；在县（市、区）级医疗机构住院，报销比例为70%，起付线500元；在县域外省、市级新农合定点医疗机构住院，报销比例为45%，起付线1000元；患者在省内邻县医疗机构住院按县域内同级别医疗机构标准报销；未经转诊（或未办理转诊手续）到县域外省、市级新农合定点医疗机构住院的按25%报销，起付线1000元；未经转诊（或未办理转诊手续）到其它医疗机构住院的按10%报销，起付线1000元。 巩固提高新农合保障水平，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和75%左右。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。
二、完善大病保险机制，助力健康扶贫
（一）完善大病保险机制。为加大对大病保险的支持力度，合理确定筹资水平，实施更加精准的大病保险政策，已经完成招标并与商业保险公司签订合同执行两年以上的市（地），可根据合同执行情况、当地经济社会发展水平以及高额医疗费用发生情况，适当提高个人筹资标准，每人每年原则上不超过30元。未完成招标的地区，原则上继续按每人每年20元标准执行。起付线、封顶线仍按1万元和20万元执行。
（二）加大精准扶贫政策倾斜力度。 对农村建档立卡的贫困人口（以下简称贫困人口）住院治疗实行先诊疗后付费，在县域内定点医院持扶贫健康卡就医，患者只需负担自付的住院治疗费用，切实解决其就医看病筹资难问题。
1.扩大贫困人口门诊统筹就医的范围。 将贫困人口门诊就医范围扩大到县、乡、村三级定点医疗机构，实现统筹区域内，门诊就医全覆盖。2016年，门诊统筹资金额度为每人每年100元，全家共享，同时，扩大门诊统筹资金的使用范围。在县、乡、村三级医疗机构门诊就医都可以使用此项资金，且不限制报销类别，如：辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目，做到门诊诊疗项目能报尽报。门诊统筹资金在乡镇、村级医疗机构就医的报销比例为90%，无起付线，个人封顶线为100元。门诊统筹资金在县（市、区）级医疗机构就医的报销比例为70%，无起付线，个人封顶线为100元。
2.提高贫困人口住院就医的报销比例。对贫困人口住院就医报销，在同级别医疗机构报销，报销比例在原基础上增加5个百分点。可以同时享受两项以上新农合优惠政策的，患者只能选择享受一项。
3.将贫困残疾人康复项目纳入报销范围。 贫困残疾人是指确定为农村贫困人口中的残疾人。各统筹地区要将对贫困残疾人开展的以治疗性康复为目的的，运动疗法等9项医疗康复项目的门诊或住院费用纳入报销范畴。对实际工作中贫困残疾人确有需求的康复项目，各地可以结合当地实际，在同定点医疗机构谈判的基础上，将康复项目纳入报销范畴，并上报省卫生计生委备案。纳入报销范围的康复项目，报销比例按上述规定报销。
4.实施贫困人口大病分类救治。“病残儿童及重度残疾人”和贫困人口，住院费用大病保险起付线按照降低50%计算，在基本医疗报销后，未报销的费用达到大病保险报销起付线的，扣除起付线额度后再按50%予以报销，封顶线按当地合同标准执行。新农合基本医疗保险、大病保险报销后仍有困难的贫困人口，各地政府要调动民政部门或慈善机构的重特大疾病救助、临时救助或慈善救助资金予以帮扶。
通过认真落实农村贫困人口个人缴费财政补贴、先诊疗后付费、增加可报销康复项目、提高报销比例及降低大病保险起付线等扶贫政策，提高保障的有效性和精准性，切实提高农村地区贫困人口尤其是大病患者的保障水平。
三、改革支付方式，控制医疗费用不合理增长
各统筹地区要加快推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式改革，按照《关于印发进一步完善新型农村合作医疗支付方式改革意见的通知》（黑卫指导发[2015]194号）要求，扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面，实现病种与医疗机构两个全覆盖，控制医疗费用不合理增长。2016年，省卫生计生委将制订扩大乡、县级“限治病种”的方案，各地要认真落实“限治病种”的报销比例乡（镇）级95%，县（市、区）级75%的政策，利用新农合经济杠杆，推动分级诊疗工作的有效实施。
四、稳步推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作
各市（地）要深入学习贯彻
《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）精神，以保障人民群众健康权益为目标，以有利于实现医疗、医药、医保三医联动为原则，以“六统一”为方法，提高认识，加强规划，确保整合工作顺畅接续、平稳过渡。要做好整合前后政策、经办管理等方面的有效衔接，推动整合后的城乡居民医保制度与深化医改相关工作协调有序发展，努力提高保障水平、管理效率和服务水平。继续坚持和推进管办分开，大力推进商业保险机构等社会力量参与经办服务，逐步建立公平公开、有序竞争的城乡居民医保经办服务格局。
五、加强监管，保障基金安全
完善经办机构与定点医疗机构的协议管理，加强对目录外药品使用率、药占比、辅助检查占比、次均费用、平均住院日等指标的监控，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果向社会公布。加大对经办机构在筹资征缴、费用控制等方面的绩效考核力度，提高管理效率和服务水平。坚持基金收支运行情况信息公开和参合（保）人员就医结算信息公示制度，加强社会监督。
加快新农合省域内异地就医即时结报工作，2016年基本实现省内异地就医即时结报。依法加大对骗保套保行为的处罚力度。
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