关于印发《湘潭市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》的通知
潭人社发[2017]12号
2017年3月28日
各县（市）区人力资源和社会保障局、相关单位：
现将《湘潭市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》印发给你们，请结合实际贯彻执行。
湘潭市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法
第一章 总则
第一条 为加强和规范湘潭市基本医疗保险定点医药机构（以下称定点医药机构）协议管理，根据
《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市定点医药机构的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险服务协议（以下称服务协议）、考核、监督及管理，适用本办法。
第三条 本办法所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议，为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为医保参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。
定点医药机构服务协议是指经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约责任等内容的专门合约。
第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医药机构协议管理的监督指导，各县市人力资源和社会保障行政部门负责本县（市）监督指导。市经办机构负责市属定点医药机构协议管理，县（市）经办机构具体承办行政辖区内其他定点医药机构的协议管理。
第五条 经办机构在协议管理过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则，主动接受各方监督。
第二章 申报条件
第六条 申请定点医药机构应当符合以下条件：
（一）医药机构符合相关行政管理部门规定的执业条件，有健全完善的医药服务管理制度和财务制度。医药机构主营业务属于基本医疗保险范围。
（二）医药机构从业人员依法签订劳动合同，参加社会保险。医疗机构须实行医保医师注册管理。
（三）医药机构建立计算机管理信息系统，具备同医保信息系统联网结算条件，并同意接受医保经办机构的监管。
（四）医药机构建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和专职（兼职）管理人员。
（五）近一年（开业不足一年的从开业之日起）未因严重违法违规行为受过业务行政主管部门的处理处罚。
（六）开通个人帐户业务的按照《湘潭市医疗保险定点医疗机构申报定点资格实地评估标准》、《湘潭市医疗保险零售药店申报定点资格实地评估标准》，评分达到70分以上。
开通统筹业务的按照《湘潭市医疗保险定点医疗机构申报定点资格实地评估标准》评分达到90分以上，且医疗机构信息系统建设必须达到医疗保险智能监控的需求。
第七条 医药机构申请成为定点医药机构，应按照管辖划分，向经办机构提供《湘潭市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请书》或《湘潭市基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书》、社会保险参保证明并提供以下书面材料：
（一）医疗机构应提供的材料
（1）《湘潭市城镇基本医疗保险医疗机构协议管理综合评定项目及量化评分表》（见附件1）自评情况。
（2）《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证》的原件及复印件。
（3）县级及以上卫生计生部门确认的医疗机构等级证明、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明、劳动合同等相关材料原件及复印件。
（4）已开展的医疗服务项目清单、药品清单，大型医用设备清单。
（5）医疗机构用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件。
（6）经办机构规定的其他材料。
（二）零售药店应提供的材料
（1）《湘潭市城镇职工基本医疗保险零售药店协议管理评定项目及量化评分表》（见附件2）自评情况。
（2）《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本的原件及复印件。
（3）《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件。
（4）药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）。
（5）零售药店营业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件。
（6）药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料的原件及复印件。执业药师的资格证及注册证明的原件及复印件。
（7）纳入零售连锁企业远程视频药学服务的连锁门店还应提供药监部门远程审方的备案证明。
（8）经办机构规定的其他材料。
第八条 医药机构的分支机构应单独申请定点医药机构。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请。
第三章 办理流程
第九条 医药机构根据自身资质和经办服务能力自愿申请医保定点协议管理。医药机构在湘潭市人力资源和社会保障局门户网站下载申请表及评估表，自评合格后按照属地管理原则，申请材料一般在每年3月和9月报送所在地经办机构窗口，具体时间由各经办机构确定。经办机构申请材料齐全的，各级经办机构自接收材料之日起5个工作日内作出受理或不予受理的决定；材料不齐或者材料不符合要求的，应自接收材料5个工作日内一次性告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。
第十条 经办机构对医药机构提交的申请材料进行初步审核后，可通过函询、上门等方式听取卫生计生、食药监督、物价等部门意见，对医药机构所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的医药机构，一经核实，取消本次申请，并在2年内不再受理。
第十一条 经办机构应组织2名及以上工作人员对医药机构所申报的材料和信息进行实地查访，并将实地查访情况提交评估工作小组。
第十二条 经办机构在专家库中选取5名或7名评估专家组成评估小组，由评估小组按照评估的要求和定点原则，依据申报资料、实地查访情况等进行评估。
第十三条 经办机构负责向社会公示评估结果，公示期为7天。医药机构对本单位评估结果有异议的，应于公示期内书面向负责公示的经办机构提出异议申请，陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。经办机构自接到异议申请之日起7个工作日内进行处理。
第十四条 签订医保定点服务协议，并报同级人力资源和社会保障行政部门备案，及时在湘潭市人力资源和社会保障局官网向社会公开，供参保人员就医购药时选择。因医药机构原因在1年内未能签定服务协议的，视作自动放弃。
第四章 协议管理
第十五条 服务协议应明确双方权利义务和责任，除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医疗服务行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。服务协议样本由经办机构另行制定。
第十六条 实行长期（2-4年）协议与短期（按年度）协议相结合的动态管理方式，定点医药机构应于服务协议期限届满前60日内向经办机构续约申请，经审核符合本办法规定条件的，续签服务协议，不符合的，经办机构不再续签服务协议。到期未提出续约申请的，服务协议到期自动终止。
第十七条 协议定点医药机构变更《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》中内容的，应自原登记机关作出核准变更登记之日起，30日内携带有关批准文件到原签订服务协议的经办机构办理变更事项。未按时向社会保险经办机构提出申请的，视为协议违约。社会保险经办机构可中止医保服务协议，中止期3个月。中止期内仍未变更备案信息的，解除服务协议。在一个协议年度内发生两项及以上的单位名称、执（营）业地点、法定代表人等重大信息变更的需由社会保险经办机构根据评估的基本条件，重新组织评估。
第十八条 协议定点医药机构出现暂停、撤销及关闭等情况，6个月及以上未能正常为参保人员提供医保服务的，视作其自动终止医保服务协议，
第十九条 定点医药机构实行培训考核制度。定点医药机构应建立医疗保险政策及相关业务内部培训制度，每年对其从业人员定期开展培训工作。经办机构适时对定点医药机构从业人员考核。考核情况纳入年度考核。
第二十条 通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督，进一步拓宽监督途径、创新监督方式，畅通举报投诉渠道。
第二十一条 定点医药机构有下列情形之一的，解除（终止）服务协议：
（一）《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》注销、被吊销或过期失效的；
（二）违反GSP要求，药监部门跟踪检查不合格的；
（三）有严重违规违法行为，被有关行政部门作出处理处罚的；
（四）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医药机构被查实的；
（五）暂停结算限期整改后，验收不合格的；
（六）一个结算年度内因违规被暂停结算两次以上的；
（七）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的；
（八）不配合社会保险部门的日常管理、医疗费用审核稽查、考核检查、信息化改造等监管工作的，或存在拖延、回避等情况影响有关工作开展的，经督查后未按要求进行改正的。
（九）违反其他有关规定情形的。
因违法或严重违规被解除基本医疗保险协议管理的医药机构，同一法人（法定代表人）或合伙人两年内不得重新申请基本医疗保险定点医药机构协议管理。
第五章 附则
第二十二条 协议争议，可由双方协商解决，也可提请社会保险行政部门协调解决。经协商调解未果的，可通过司法途径解决。
第二十三条 本办法实施前已纳入医保定点范围并签订服务协议的医药机构，可在服务协议到期60个工作日前申请续签服务协议，经审核符合本办法规定条件的，续签服务协议，达不到规定条件的，不再续签服务协议。
第二十四条 本办法自发布之日起施行，原湘潭市有关文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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