衡水市卫生局关于印发《衡水市市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报工作实施细则（试行）》的通知
2009年10月9日
各县市区卫生局，市级新农合定点医疗机构：
根据《河北省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的实施办法》，结合我市实际，制定了《衡水市市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报工作实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
衡水市市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报工作实施细则（试行）
第一条 为了方便参合农村居民在市级新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称市级定点医疗机构）住院后医药费用的报销，加强对市级定点医疗机构的监管，促进市级定点医疗机构加强内部管理，规范服务行为，巩固和完善新农合制度，根据《河北省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的实施办法》，参考外地经验，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于衡水市各县（市、区）新农合经办机构和市级定点医疗机构。
第三条 本细则所称在市级定点医疗机构开展即时结报工作，是指参合农村居民（以下简称参合农民）在市级定点医疗机构住院治疗，出院时由市级定点医疗机构按规定初审并垫付应给参合农民的新农合补偿费用，再由市级定点医疗机构与各县（市、区）新农合经办机构定期结算并补还。
第四条 市卫生局负责市级定点医疗机构的审核认定，建立严格的准入与退出制度，进行动态监管，并向社会公示市级定点医疗机构名录，制定统一的工作流程和结算方法，组织各县（市、区）新农合经办机构与市级定点医疗机构分别签订即时结报工作服务协议，明确双方的权利、义务和责任。
市卫生局按照《河北省新型农村合作医疗省、市、县级定点医疗机构考核评价指标（试行）》，定期对市级定点医疗机构进行考核评价，对年度考核评价为“差”的给予黄牌警告、通报批评、限期整改，整改后考核仍为“差”的，取消其定点资格。
第五条 对于因病情需要转到市级定点医疗机构住院治疗的参合农民，各县（市、区）新农合经办机构要为其办理转诊手续，并开具《衡水市新型农村合作医疗转诊转院审批表》。同时，要主动告知其在域外就诊相关注意事项和所有可开展即时结报的新农合定点医疗机构名称，由参合农民自主选择。
急诊和在外务工人员患病，可先就诊，住院五日以内，向户口所在地新农合经办机构申报，并按照有关规定补办转诊手续。
第六条 市级定点医疗机构，应建立健全即时结报相关工作制度和工作程序，保证即时结报工作顺利进行；成立新农合办公室，具体负责新农合宣传教育、业务管理、检查指导以及接待市、县级新农合经办机构的监督检查等相关工作；设立新农合结报窗口，配备必须的计算机、复印机等办公设施，安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员）具体负责参合农民就医指导、政策咨询、投诉处理、费用补偿报销等服务。
市级定点医疗机构要在明显场所公示服务承诺、新农合补偿规定、药品和医疗收费价格、参合农民住院和结算报销医药费用应提交的证明材料及医药费用补偿报销程序等。设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。
市级定点医疗机构要实现医院管理系统（his）与各县（市、区）新农合经办机构信息系统的互联互通，内部局域网设置市级统一的新农合基本药物目录、诊疗项目，及时上报参合农民住院及补偿情况，实现新农合经办机构网上实时监控。
第七条 市级定点医疗机构负责对住院患者的参合身份进行查验。住院处为参合患者办理入院登记手续时需认真审核其参合证、身份证（或户籍证明）、《衡水市新型农村合作医疗转诊转院审批表》。参合患者上述证件不全时，应于住院五日内补齐，补办住院登记手续。
第八条 市级定点医疗机构对申请报销的参合患者应认真查验如下资料：参合证、身份证（或户籍证明）、《衡水市新型农村合作医疗转诊转院审批表》、诊断证明、住院医药费用发票，住院分娩还需查验其准生证。同时，留取其复印件并注明查验者姓名。
凡参合患者身份真实、提交材料齐全的，定点医疗机构应在患者出院当日办结报销手续；对提交材料不齐的，应一次性书面告知需要补齐的全部材料；对不能补齐上述材料、难以确认参合身份的，可以不按即时结算报销对待。
对于市级定点医疗机构和新农合经办机构协议约定，不实行即时结算报销的住院病例，由患者回参合所在地按规定办理。
住院参合农民补偿报销的医药费用，补偿金应由患者本人领取，特殊情况可由直系亲属或法定代理人代领，但必须提供有效证件及委托协议（证明），并在相应表格的“领款人”栏内签字（盖章或印手印）。
第九条 患者因对定点医疗机构兑付的报销金额有异议而向所在地新农合管理经办机构提出复审请求的，当地新农合管理经办机构应予以受理。
第十条 市级定点医疗机构于每月25日前向县级新农合经办机构申请结算当月垫付资金，申请结算时应提交下列材料：
（一）《河北省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构拨付垫付补偿资金申请表》。
（二）《新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表》。
（三）《新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表》。
（四）《新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表》。
（五）该县（市、区）辖区内参合农民的参合证、身份证（或户籍证明）复印件、《衡水市新型农村合作医疗转诊转院审批表》和相关病历资料（病例首页、入院记录、出院小结、医嘱单）、费用清单、发票等材料，费用清单应由患者本人或其委托人签字认可。住院分娩报销者还应提供准生证复印件。
第十一条 新农合经办机构收到市级定点医疗机构申请拨付垫付补偿资金相关报表及资料后，要及时审核并报财政部门复核，在30日内结付市级定点医疗机构垫付补偿资金。
经办机构在审核中发现的市级定点医疗机构已经支付的但不符合新农合补偿政策和/或不符合双方协议约定的报销款项，可按照服务协议予以扣除，并向该市级定点医疗机构书面说明扣款原因及理由。
市级定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由市卫生局协调解决。
第十二条 市卫生局将各县（市、区）新农合经办机构和市级定点医疗机构执行即时结报情况列入年度工作考核内容。定期组织专家对市级定点医疗机构参合农民住院情况进行抽查评审，对发现的违规行为给予通报批评并追回相关款项。
第十三条 市卫生局每季度向社会公布市级定点医疗机构的次均住院医药费用、单病种平均住院费用及其增长幅度、目录内药品和诊疗项目使用比例、实际补偿比例、大型检查阳性率等重要指标情况。
第十四条 本细则自2009年12月1日实施。本细则由市卫生局负责解释。
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