云浮市人民政府办公室关于印发云浮市职工基本医疗保险门诊特定病种管理办法的通知
云府办[2017]51号
2017年10月16日
各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：
《云浮市职工基本医疗保险门诊特定病种管理办法》业经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。
云浮市职工基本医疗保险门诊特定病种管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，加强和规范职工基本医疗保险门诊特定病种管理，保障部分患慢性病参保人的基本医疗需求，减轻参保人经济负担，根据国家、省、市有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称的门诊特定病种，是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高，经本办法确定，在门诊治疗的费用可以由基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）按规定支付的疾病。
第三条 参加我市职工基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，并符合享受基本医疗保险待遇条件人员（个体工商户和灵活就业人员连续参保6个月后，从参保缴费的第7个月起纳入范围，以下简称“参保人”），可申请享受门诊特定病种待遇。
第二章 门诊特定病种及待遇申请
第四条 下列疾病及其治疗项目纳入我市职工基本医疗保险门诊特定病种范围：
1.类风湿关节炎；
2.高血压；
3.癫痫；
4.白内障（手术）；
5.泌尿系结石（体外碎石）；
6.帕金森病；
7.慢性心功能不全；
8.糖尿病；
9.脑血管疾病（脑栓塞、脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血）；
10.系统性红斑狼疮；
11.肺结核；
12.冠心病；
13.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）；
14.肝硬化（失代偿期）；
15.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；
16.珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；
17.再生障碍性贫血；
18.血友病；
19.造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；
20.器官移植术后（抗排异反应治疗）；
21.恶性肿瘤；
22.慢性肾功能不全（尿毒症期）；
23.艾滋病；
24.精神分裂症、分裂情感性障碍、持久妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病。
第五条 参保人患门诊特定病种，需享受门诊特定病种待遇的，可持本人身份证或社保卡、二级及以上定点医疗机构（不含港澳台地区）的疾病诊断证明（精神疾病需要精神病专科医院的诊断证明），到参保地社会保险经办机构办理备案手续。参保人可在市内任意定点医疗机构就诊，并可同时选择2家市外定点医疗机构作为门诊特定病种就医机构。对申请材料齐全，经核实符合所申请门诊特定病种的，社会保险经办机构自接收材料之日起10个工作日内给参保人办理登记备案。
社会保险经办机构认为申请人的疾病诊断结果可疑的，可以要求申请人到指定的定点医疗机构进行复查，并以复查结果作为参保人申请相应特定病种门诊基本医疗保险待遇的依据。
第六条 参保人从登记备案日期的次日起享受门诊特定病种待遇。参保人在市内任意定点医疗机构和选定的2家市外定点医疗机构就医发生的特定病种门诊医疗费用，属于统筹基金支付范围的，按规定的比例和额度报销。
第七条 参保人需变更特定病种门诊就医机构的，可由本人或其近亲属携带参保人身份证（近亲属代办的须同时提供代办人身份证或社保卡等相关证明）到参保地社会保险经办机构办理变更手续，自变更的次月1日起生效。
第八条 社会保险经办机构须定期或不定期要求参保人提供二级及以上定点医疗机构的诊断证明、检查检验报告单等相关就医资料进行复核。复核结果仍符合所申请病种的，按有关规定继续执行；复核结果不符合所申请病种的，则停止享受门诊特定病种待遇。
第三章 门诊特定病种待遇支付
第九条 统筹基金支付门诊特定病种的医疗费用，按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《云浮市基本医疗保险门诊特定病种诊疗范围》以及国家、省和市职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十条 参保人在我市公立医院就医产生的门诊特定病种诊查费纳入统筹基金支付范围，再按规定的比例和额度报销。
第十一条 参保人治疗用药和诊疗项目必须与申请的门诊特定病种相符合，非对应门诊特定病种的治疗用药和诊疗项目所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第十二条 统筹基金支付门诊特定病种的医疗费用不设起付线，在规定限额内的报销费用一并计算在该社保年度统筹基金最高支付限额内。
第十三条 根据门诊特定病种需求特点，门诊特定病种符合政策规定的医疗费用，由统筹基金按以下比例支付至限额标准（各病种的限额标准见附表）：器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿毒症期）、艾滋病按85%支付，精神分裂症等6种重性精神疾病按同级别定点医疗机构住院支付比例报销，其他门诊特定病种按65%支付。
第十四条 从享受待遇之日起，参保人可在市内任意定点医疗机构和选定的2家市外定点医疗机构门诊就诊。在实现联网即时结算的定点医疗机构治疗门诊特定病种的医疗费用，由社会保险经办机构按规定与定点医疗机构直接结算；在未实现联网即时结算的定点医疗机构治疗门诊特定病种的医疗费用，由参保人先垫付，一个社保年度内的门诊特定病种医疗费用，于该社保年度结束后三个月前（即9月30日前），持有效原始发票、疾病诊断证明书、费用明细清单、本人身份证、银行卡账号（或已激活社保账户的社保卡）到参保地社会保险经办机构申报报销，必要时需提供处方及检查检验报告单。逾期不办理报销的，视作自动放弃门诊特定病种待遇。
第十五条 参保人享受门诊特定病种待遇当年度不足12个月的，按剩余月份计算本年度门诊特定病种待遇实际限额（公式见附表）。初次享受门诊特定病种待遇当月不足一个月的按一个月计算在剩余月份内。
第十六条 参保人患两种及以上门诊特定病种的，不同病种产生的符合政策规定的医疗费用分别按相应支付比例报销，年度最高支付限额以限额标准高的一种疾病确定。
第十七条 参保人在享受门诊特定病种待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门诊特定病种待遇（精神疾病除外）。
第四章 监督管理
第十八条 从事门诊特定病种认定工作的定点医疗机构和医务人员必须坚持标准，规范诊断，认真审核，严格把关。医务人员有弄虚作假等行为的，由社会保险经办机构追回已经支付的医疗保险基金，并由市人力资源和社会保障行政主管部门停止该医务人员的门诊特定病种认定及治疗资格。
第十九条 参保人员伪造、变造或涂改体检（诊断）证明、处方、单据等有关医疗资料，或者利用其他手段骗取门诊特定病种待遇的，由社会保险经办机构追回已经支付的医疗保险基金；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。
第二十条 县级以上人力资源和社会保障行政主管部门及其社会保险经办机构有权对基本医疗保险定点医疗机构执行医疗保险制度的情况进行检查，查阅定点医疗机构的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。
对享受门诊特定病种待遇人员的管理和服务情况，纳入基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容。基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有违反医疗保险规定行为的，按有关规定进行处理。
第五章 附则
第二十一条 本办法自印发之日起执行，有效期5年，国家、省有新规定的从其规定。《关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知》（云府办[2010]75号）同时废止。本市此前制定的职工基本医疗保险门诊特定病种有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。
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