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2007-05-29
沪卫中医[2007]12号
地方性法规和规章
上海市
现行有效
2007-05-29
上海市其他机构
┌─────────┬─────────────────────────────────┐ │ 申请单位 │ 区(县)│ ├─────────┼─────────┬───────────┬───────────┤ │ 联 系 人 │ │ 联系电话 │ │ ├─────────┼─────────┴─────┬─────┴─────┬─────┤ │ 工作单位 │ │ 职务 │ │ ├───┬─────┴───────────────┴───────────┴─────┤ │申请区│ │ │(县)│ │ │基本情│ │ │ 况 │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────┤ │ 申请依据 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┤ │区(县)卫生局意见 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(公章) │ │200 年 月 日 │ ├───────────────────────────────────────────┤ │区(县)政府意见 │ │ │ │ │ │ │ │(公章) │ │200 年 月 日 │ ├───────────────────────────────────────────┤ │市卫生局中医药管理处意见 │ │ │ │ │ │(公章) │ │200 年 月 日 │ └───────────────────────────────────────────┘
┌───────┬──────────────────────────────────────┐ │ 机构名称 │ │ ├───────┼─────────────────┬──────────────┬─────┤ │ 地址 │ │ 邮编 │ │ ├───────┼─────────────────┼──────────────┼─────┤ │ 负责人 │ │ 机构性质 │ │ ├───────┼─────────────────┼──────────────┼─────┤ │ 举办单位 │ │ 设立时间 │ │ ├───────┼─────────────────┼──────────────┼─────┤ │ 联系电话 │ │ 电子邮箱 │ │ ├───────┼─────────────────┼──────────────┼─────┤ │ 用房性质 │ (提供房产证或租房合同复印件) │ 用房面积 │ │ ├───────┴─────────────────┴──────────────┴─────┤ │ 人员情况 │ ├───────┬───────────┬────────────────────┬─────┤ │ 职工总数 │ │ 管理人员数 │ │ ├───────┼───────────┼────────────────────┼─────┤ │ 执业护士数 │ │ 卫技人员数 │ │ ├───────┼───────────┼────────────────────┼─────┤ │ 执业药师数 │ │ 执业中药师数 │ │ ├─┬─────┴─────┬─────┴───────────┬────────┴─────┤ │医│ 执业资格情况 │ 执业医师 │ 执业助理医师 │ │师├───────────┼─────────────────┼──────────────┤ │情│ 人数 │ │ │ │况├───────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ │ 其中中医类别人数 │ │ │ │ ├───────────┼──────────────┬──┴─────┬────────┤ │ │ 职称情况 │ 高级职称 │ 中级职称 │ 初级职称 │ │ ├───────────┼──────────────┼────────┼────────┤ │ │ 人数 │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────────┼────────┼────────┤ │ │ 其中中医类别人数 │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────────┼────────┼────────┤ │ │ 医学学历情况 │ 本科及以上 │ 大中专 │ 无医学学历 │ │ ├───────────┼──────────────┼────────┼────────┤ │ │ 人数 │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────────┼────────┼────────┤ │ │ 其中中医类别人数 │ │ │ │ ├─┴───────────┴──────────────┴────────┴────────┤ │ 机构经营情况 │ ├────┬─────┬─────┬─────┬───────────┬────────┬──┤ │ │ 年门诊量 │ 政府拨款 │ 业务收入 │ 药品收入 │ 年总支出 │是否│ │ │ │ │ │ │ │盈利│ ├────┼─────┼─────┼─────┼───────────┼────────┼──┤ │ 2005年 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼─────┼─────┼───────────┼────────┼──┤ │ 2006年 │ │ │ │ │ │ │ └────┴─────┴─────┴─────┴───────────┴────────┴──┘
┌───┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───┐ │ 序号 │ 拨款单位 │ 拨出日期 │ 拨款额数 │ 拨款用途 │ 受益单位 │ 到款数额 │ 备注 │ ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───┤ │ 填表人: 填表日期: 年 月 日│ └───────────────────────────────────────────┘
┌───┬──────────────────────────┬──────┬───┐ │序号 │ 纳入定点医疗机构的社区卫生服务机构名称 │纳入时间 │备注 │ ├───┼──────────────────────────┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────┼──────┼───┤ │ │ │ │ │ ├───┴──────────────────────────┴──────┴───┤ │ 填表人: 填表日期: 年 月 日│ └─────────────────────────────────────────┘
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