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关于职工和居民大病保险特殊药品经办服务工作有关问题的临时通知

发布日期

2017-02-14

发文字号

威人社字[2017]11号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

威海市

时效性

现行有效

实施日期

2017-02-14

颁发部门

山东省威海市人力资源和社会保障局

正文内容

关于职工和居民大病保险特殊药品经办服务工作有关问题的临时通知

威人社字[2017]11号

2017年2月14日

各区市、国家级开发区人力资源和社会保障局，有关定点医药机构：

　　根据省政府的部署，我省自2017年1月1日起建立职工大病保险制度，同步完善居民大病保险政策。主要内容是将参保人员使用医疗保险药品目录外18种特殊药品（以下简称特药）的医疗费用纳入保障范围。目前，我市正在进行政策调整和信息系统开发等工作，为保障政策出台前参保人员的用药需求，现就有关问题通知如下：

　　一、参加我市2017年基本医疗保险并按规定享受基本医疗保险待遇的人员，年度内使用特药的医疗费用纳入相应的大病保险保障范围。保障标准为：起付标准2万元（建档立卡的农村贫困人员不设起付标准），起付标准以上的部分，职工报销60%，居民报销40%。一个医疗年度内，每人最高给予20万元的补偿。

　　二、纳入大病保险保障范围的特药品种严格按省里规定执行（见附件1）。同一参保人员不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。参保人员享受特药待遇的有效期为1个医疗年度，期满后需继续享受待遇的，须重新确认。

　　三、参保人员使用特药须经市社会保险经办机构统一指定的特药定点责任医师（名单见附件2，以下简称责任医师）评估，由责任医师填写《威海市大病保险特药使用申请及评估表》（见附件3，一式三份），开具特药处方（使用单独手写处方，一式三份），之后本人持身份证、《威海市大病保险特药使用申请及评估表》、特药处方及相关医疗文书（诊断证明、基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等材料，到责任医师所在医疗机构医保办审核。经评估审核后，持本人身份证和《威海市大病保险特药使用申请及评估表》到就近的社会保险经办机构备案，其中，中心市区备案工作统一由市社会保险经办机构负责。参保人员经社会保险经办机构备案后，本人持身份证（确因特殊原因本人无法取药的，须由代理人提供患者和代理人的身份证原件）、特药处方和《威海市大病保险特药使用申请及评估表》到规定的特药定点医药机构购药。

　　四、责任医师负责对参保人员使用特药进行评估和各个阶段的医疗服务，协助参保人员办理向有关慈善合作机构申请援助项目手续。责任医师在接诊过程中应认真核对参保人员的身份，做到参保人、身份证、社保卡相符，真实记录参保人员的病情、用药时间和剂量等，开具的特药必须符合药品适应症，不能超范围用药。常规用药量原则控制在30日内，对因病情需要、体重等原因，使用超过常规用药量的须作出说明。

　　五、一个医疗年度内，参保人员应选择1处定点购药服务单位。其中，需使用达珂、万珂、瑞复美、索坦、全可利、贝赋6种特药的，应选择1处特药定点药店，使用其他特药的，应选择1处特药定点医疗机构。
　　根据我市实际，暂定威海市立医院、威海市妇幼保健院、中国人民解放军第四0四医院、威海市中医院、威海市中心医院、荣成市人民医院、乳山市人民医院7家医疗机构为特药定点医疗机构；威海仁济医药销售有限公司大药店（威海市环翠区新威路109A号-12，环翠区人力资源服务中心对面，服务电话：5210116）、威海银河药房有限公司（威海市立医院院内1号楼北侧，服务电话：3678288）2家定点零售药店为特药定点药店。
　　特药定点医疗机构和定点药店要建立和完善药品供应管理制度，特别是定点医疗机构要抓紧配齐本机构责任医师负责的特药品种；要设置特药服务岗位，明确职责，规范流程；查验留存患者身份证复印件、特药处方和《威海市大病保险特药使用申请及评估表》等资料；加强特药销售、贮存、配送等全过程管理。特药定点药店供应的注射制剂，由药店与处方外配医疗机构进行约定，确保药品配送、使用等后续服务。

　　六、自2017年1月1日至本通知下发时，已使用特药的参保人员须按照上述规定补办申请评估和备案手续。期间已发生的特药费用（包括在市外取药发生的费用）先由个人垫付，并保存好责任医师开具的特药处方、《威海市大病保险特药使用申请及评估表》及购药发票等相关资料，待我市正式政策出台后按规定予以补报。

　　参保人员住院治疗过程中因病情需要使用特药的，应按规定办理申请评估和备案手续后，通过门诊方式购药，发生的医疗费用不列入定点医疗机构总额预付指标。

<END>