连城县人民政府关于调整新型农村合作医疗补偿标准的通知
连政综[2011]64号
2011年4月6日
各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：
为进一步规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理工作，提高基金使用率和参合人员的保障水平，扩大新农合补偿受益面，巩固和完善我县新农合制度。国家决定2011年新农合筹资水平达到人均230元，各级政府财政补助由120元提高到200元，根据《福建省2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》，结合我县新农合运行实际情况，现就调整我县2011年补偿标准工作通知如下：
一、调整新农合住院补偿标准
（一）住院起付线和封顶线的调整
1.县级医院起付线由400元调整为300元，县外医院由800元调整为600元，乡级医院起付线不变。
2.参合年度封顶线调整为8万元。
（二）补偿比例的调整
1.县内乡级新农合定点医疗机构补偿比例由80%提高到90%（县精神病院参照执行）。
2.县级新农合定点医疗机构补偿比例由65%提高到80%。
3.县外新农合定点医疗机构45%提高到55%。
（三）全面开展提高农村儿童重大疾病保障水平工作
全面开展提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平工作，实行定点救治、定额付费，补偿基金原则上由设区市新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿基金予以支付。补偿方案和住院结算流程按省卫生厅、财政厅《关于印发福建省提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作实施方案的通知》（闽卫农社[2010]65号）文件规定执行。省卫生厅将组织新增定点救治医疗机构的确认，并向社会公布。
二、调整重大疾病住院大额医疗费用补充补偿方案
坚持以市为统筹单位开展重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作的原则，市新农合管理中心统筹管理重大疾病住院补充补偿工作，县合管中心为参合农民办理重大疾病补充补偿服务。
完善重大疾病大额住院医疗费用补充补偿方案，降低起付线，力争较大幅度降低个人自付比例，对年度内累计政策范围内费用自付部分超过2万元的，超过部分按照70%的比例予以补偿，最高支付限额20万元。计算公式：新农合补充补偿金额＝（新农合可补偿费用－实际补偿金额－20000）×70%。补充补偿不实行即时结报，每季度统一组织补偿和结算。
三、门诊特殊病种病种和补偿比例的调整
（一）尿毒症门诊透析、精神分裂症特殊门诊治疗补偿比例提高到90%；糖尿病、高血压（II期以上含中风）、慢性心功能不全、血友病、苯丙酮尿症、儿童听力障碍、肺结核门诊辅助治疗、恶性肿瘤（含白血病）门诊放化疗、支气管哮喘、器官移植抗排异反应治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病的补偿比例由50%提高到80%，封顶线不变。
（二）增加重性精神疾病、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、肝硬化（失代偿期）、甲状腺功能亢进、帕金森氏病及综合症为新农合门诊特殊病种，补偿比例为80%。
（三）重性精神疾病、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进新增新农合门诊特殊病种封顶线设定为2000元。
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、肝硬化（失代偿期）、帕金森氏病及综合症新增新农合门诊特殊病种封顶线设定为5000元。
四、新农合普通门诊补偿标准的调整
（一）乡（镇）新农合定点医疗机构的普通门诊补偿比例由40%提高到50%。
（二）普通门诊单次就诊补偿封顶线由20元提高到25元。
（三）普通门诊参合年度内封顶线由每人每年30元提高到每人每年40元，家庭成员可调剂使用。
五、扩大新农合药品、诊疗目录库：
（一）扩大新农合药品、诊疗目录库，提高材料的限价。
（二）根据《省卫生厅印发关于完善基层医疗机构基本药物配备使用的通知》，2011年为保证糖尿病、高血压、脑血管后遗症、慢阻肺、高血脂、冠心病六种慢病的治疗需要，新增63种基层医疗机构基本用药全部纳入新农合补偿。根据《通知》规定，为保证突发事件、急诊抢救、专科治疗的配药需要，基层医疗卫生机构可临时使用部分目录外药品。社区卫生服务中心临时用药品种数不超过我省基层医疗卫生机构用药目录品种数（518种）的20%，乙类卫生院和丙类卫生院不超过15%，取消临时用药金额限制。临时用药应是医保目录和新农合目录中规定的品种。
（三）门诊“一般诊疗费用”（挂号费、诊疗费、注射费、药事服务费）纳入新农合补偿范围，以减轻群众负担。
（四）按照《卫生部等部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发[2010]80号），将以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合保障范围，对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用按照补偿方案予以支付。
六、加快推进新农合支付方式改革
为有效控制医疗费用的不合理增长，维护新农合基金安全和参合人员权益。加快推进新农合支付方式改革，积极开展试点住院按床日付费、按病种付费、门诊总额预付、门诊按人头付费等付费方式改革，对县内定点医疗机构推行按床日付费、按病种付费改革，选择1-2所县内定点医疗机构试点开展住院支付方式改革。要积极探索普通门诊付费方式改革，2011年，在具备条件的乡（镇）开展“总额预付制”、按人头付费试点，实行“总额控制、分批拨付、包干使用、超支不补、定期考核、违规扣减”的原则，规范定点医疗机构医疗行为，控制医疗费用不合理上涨，保证基金安全。
七、加强新农合基金使用管理
促进新农合基金的合理使用，提高参合农民的受益水平。统筹基金累计结余不超过当年筹资总额的25%（含风险基金），其中当年结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含当年提取的风险基金）。基金结余率过高时要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案，合理提高补偿比例，实施二次补偿，提高基金使用率。存在基金超支风险要认真分析原因，加强住院率的控制和医疗费用的监管，适当调整统筹补偿方案，适当减少基金支出，保障基金安全，必要时可以适度限制新农合药品和诊疗项目目录内部分价格昂贵药品和诊疗项目的报销比例，确保基金运行安全。
八、加强定点医疗机构监管
随着新农合保障范围扩大和保障水平提高，新农合基金的运行和支出压力不断增大，必须加强新农合的精细化管理，改进监管手段，提高监管水平。
（一）加强转诊和住院管理，县外住院比例过高时要采取转诊审批程序，引导农民群众就近住院就医；对于乡（镇）卫生院门诊转住院较频繁乡（镇），可在住院补偿方案中对低费用段采取较低的补偿比例，控制门诊转住院行为。
（二）严格控制费用不合理上涨。县新农合管理中心要对辖区内新农合定点医疗机构逐一核定医疗费用控制指标，原则上人均住院费用不超过省卫生厅、市卫生局核定的标准。同时要严格控制使用目录外药品和诊疗项目，乡（镇）新农合定点医疗机构不得使用目录外药品，县级定点医疗机构、设区市定点医疗机构和省属定点医疗机构目录外医药费用比例不得超过10%、15%和20%。县卫生局要定期进行检查，检查结果每季度进行通报，对人均住院费用增长和目录外医药费用比例超过规定的定点医疗机构，暂停直至取消定点医疗机构资格，并严肃追究有关责任人责任。
（三）强化定点医疗机构日常监管。县卫生局要成立新农合监管专家咨询机构，将定点医疗机构新农合执行情况纳入医院评审评价范畴，加强新农合运行情况的监督检查指导，规范定点医疗机构服务行为。
九、调整补偿方案执行时间：
（一）2011年4月15日零时后办理新农合补偿的患者，开始执行新的补偿标准。
（二）追溯补偿：
1.追溯补偿对象：2011年1月1日零时后到4月15日零时之前出院已办理新农合补偿手续的住院患者，按照提高补偿标准后测算金额减去已经领取的补偿金额大于100元的予以追溯补偿。
2.追溯补偿款领取时间：2011年5月1日-31日，逾期不补。
3.追溯补偿款领取地点：工作方案根据《连城县关于开展参合农民住院费用二次补偿工作方案》[连合管委[2011]1号]执行，请各乡镇通知补偿对象到规定农村信用社领取追溯补偿款。
4.普通门诊和门诊特殊病种不予追溯补偿。
十、做好政策宣传工作：新农合工作是国家的重大惠民工作，各乡（镇）、各有关部门要投入大量人力、物力做好此项民生工作，2011年4月10日到2011年5月15日，县广电局要通过电视、广播发布新农合公告，各乡（镇）要通过张贴材料、悬挂横幅、张贴标语、出专题宣传栏等形式，向全县农民宣传新农合政策的调整，做到家喻户晓、人人皆知。
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