关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助的意见

关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助的意见

邹民[2017]16号

2017年11月8日

各镇人民政府、街道办事处，各城乡困难群众医疗救助定点单位：

　　为全面贯彻落实国务院《社会救助暂行办法》《山东省社会救助办法》，根据《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助的意见》（滨民[2015]28号）文件精神，结合我县实际，现就进一步完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作提出以下意见。

　　一、总体要求
　　（一）目标任务。进一步完善城乡医疗救助制度，适度扩大救助对象范围，明确救助内容，规范救助程序，与相关社会救助、医疗保障政策衔接配套，保障城乡困难群众基本医疗权益。健全重特大疾病医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作。
　　（二）基本原则。
　　--托住底线。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平与经济社会发展相适应。
　　--统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
　　--公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
　　--高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥“救急难”功能，使困难群众及时得到有效救助。

　　二、完善医疗救助制度
　　（一）救助对象。
　　1.重点救助对象：具有邹平县常住户口的最低生活保障家庭成员和特困供养人员。
　　2.低收入救助对象：逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等困难群众纳入救助范围。
　　3.因病致贫家庭重病患者：对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者实施救助。同时具备下列条件的城乡居民家庭为因病致贫家庭：（1）在提出申请之月前一年内，家庭可支配收入扣除家庭自付医疗费用支出后，月人均可支配收入低于当地低保边缘家庭认定标准；（2）家庭财产符合当地城乡低保申请家庭经济状况认定标准的相关规定。
　　4. 县政府规定的其他特殊困难人员。
　　（二）救助内容。
　　1.资助参保。对重点救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分由各镇人民政府（街道办事处）给予全额资助，保障其获得基本医疗保险服务。
　　2.门诊救助。对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自付费用较高的医疗救助对象，按照当地居民基本医疗保险政策确定的门诊慢性病和门诊大病范围，给予门诊救助。要逐步提高重点救助对象门诊救助的救助比例。
　　3.住院救助。医疗救助对象住院期间医疗费用的个人负担部分按照下列标准实施救助：
　　（1）重点救助对象。在一级定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经各种医疗保险报销、常规医疗救助、疾病应急救助、医疗机构减免和社会捐助后，对政策范围内个人负担费用，在规定的最高限额内（以下统称政策范围、最高限额内剩余住院费用），由县、镇（街道）按85%的比例予以救助；救助对象在二级定点医院住院，政策范围、最高限额内剩余住院费用由县、镇（街道）按60%比例予以救助；救助对象在三级定点医院住院，政策范围、最高限额内剩余住院费用由县、镇（街道）按40%比例予以救助。救助对象的年度最高救助限额10000 元。
　　（2）低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者。医疗救助标准根据邹平县慈善总会《关于规范开展“康复助医”慈善救助活动的实施方案》（邹慈[2017]1号）的相关规定执行。
　　（3）因特殊情况未能参加基本医疗保险、个人住院费用难以承担的，适当予以救助。
　　4.医疗费用减免。定点医疗机构应当按照有关规定对重点救助对象的门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费等应给予减免优惠。
　　（三）救助程序。
　　1.重点救助对象。在定点医疗机构发生的医疗费用给予医疗救助“一站式”即时结算。未到联网定点医疗机构就医的重点救助对象的医疗救助，由县民政局审核后到户籍所在地联网定点医疗机构办理。
　　2.低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者。持本人身份证或户口簿、居民医疗保险证（卡）、医疗机构诊断依据等证件、材料和各种医疗保险报销单据，向户籍所在地镇（街道）民政所提出申请，经审核、公示后，由县民政局审批。
　　3.对于急需救助的突发性疾病，应当特事特办，及时救助。在保证对象真实、材料准确的情况下，可以适当简化相关程序。

　　三、全面开展重特大疾病医疗救助
　　符合大病保险救助条件，且享受大病保险后，合规医疗费用自付部分按照医疗救助范围纳入重特大疾病医疗救助。
　　（一）确定救助标准。符合大病保险救助条件的我县最低生活保障对象、特困供养人员，超过“一站式”医疗救助限额后的住院，其医疗费用经各种医疗保险报销、常规医疗救助、疾病应急救助、医疗机构减免和社会捐助后，符合政策规定的医疗费用个人自负部分由县、镇（街道）按70%比例予以救助，年度最高救助限额20000 元。
　　（二）规范救助程序。按照申请、受理、审核、审批等程序进行救助。对最低生活保障对象、特困供养人员在定点医疗机构发生的医疗费用通过“一站式”结算机制进行报销。其他重特大疾病救助对象的救助金实行社会化发放，确保发放到重特大疾病医疗救助对象本人。
　　（三）明确就医用药范围。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。
　　（四）加强制度衔接。加强重特大疾病医疗救助与特困家庭救助制度的有效衔接，发挥综合救助效益。对因大病导致家庭支出大、负债多，在落实各类保险、救助政策后，家庭仍然十分困难，基本生活难以为继的居民家庭，根据《邹平县人民政府关于建立城乡困难群众临时救助制度的意见（试行）》（邹政发[2015]8号）的相关规定，依托临时救助基金对其进行再救助。

　　四、健全工作机制
　　（一）健全统筹协调机制。医疗救助由县民政部门牵头负责实施，实行属地管理。各级、各部门根据职责分工配合做好有关工作。村（居）民委员会受镇政府（街道办事处）委托，承担医疗救助相关服务工作。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、慈善等部门要加强协作配合，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节，共同做好医疗救助与基本医疗保险、居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政部门要会同人力资源社会保障、卫生计生等部门以及居民大病保险承办机构，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。
　　（二）健全筹资机制。医疗救助资金通过财政投入、福利彩票公益金、慈善捐赠、社会捐助多渠道筹集。财政投入是医疗救助资金筹集的主渠道，同时安排一定数量的福利彩票公益金用于医疗救助，慈善捐赠的资金可以列支一部分用于医疗救助。要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、居民大病保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入。财政部门要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。根据年度筹资情况及时调整救助方案，提高资金使用效益。
　　（三）健全“一站式”即时结算机制。县人社局、县民政局和经办大病保险的商业机构要加强协作配合，做到医疗救助与基本医疗保险、居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算，重点救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，重点救助对象只支付自付部分。结合医保异地就医工作的推进，积极探索重特大疾病医疗救助异地就医管理机制。
　　（四）健全救助服务监管机制。要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，依法追究单位和个人责任，将有关信息记入征信系统，并在医疗救助资金中予以扣还。构成犯罪的，依法追究刑事责任。对出具虚假证明材料的单位和个人，除按有关法律法规规定处理外，将有关信息记入征信系统。
　　（五）健全社会力量参与的衔接机制。要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。依托县慈善总会，采取财政预算安排以及社会捐赠等形式，多渠道筹措资金，建立重特大疾病慈善医疗救助专项基金，对医疗救助对象给予救助后负担仍然过重且严重影响家庭基本生活的，及时转入慈善救助渠道，向县慈善总会申请慈善医疗救助，形成政府救助与慈善救助的有效对接。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担、缓解身心压力。

　　五、加强组织领导
　　要切实加强组织领导，进一步明确责任分工，细化工作举措，加大资金投入，强化督促检查，抓好工作落实。要切实加强基层经办机构和能力建设，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。应当建立健全医疗救助与基本医疗保险、居民大病保险、疾病应急救助相衔接的医疗费用即时结算机制，为医疗救助对象提供便捷服务。
　　县民政局承担医疗救助的综合管理职能，要主动加强与县财政局、县人力资源社会保障局、县卫生计生局、县慈善总会办公室等部门的协调配合，牵头制定医疗救助政策和方案，抓好组织实施，更好的发挥医疗救助“救急难”作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分利用我县社会救助协调工作机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。县财政局按时足额安排医疗救助专项资金，加强对资金管理和使用情况的监督检查。县人力资源社会保障局负责做好困难群众参加居民基本医疗保险的服务工作，加强医疗保险定点医疗机构的监督管理，配合县民政局建立居民基本医疗保险、居民大病保险和医疗救助的“一站式”即时结算平台。县卫生计生局健全完善疾病应急救助制度，加强对医疗机构疾病应急救助工作的监督管理，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用不合理支出。医疗救助定点医疗机构要开设医疗救助即时结算缴费窗口，张贴就医指南和医疗救助政策，并定期公布医疗救助情况，接受政府和社会公众的监督。

　　本意见自2017年12月1日起正式实施，原城乡医疗救助政策与本意见不一致的，以本意见为准。

　　附：“一站式”医疗救助定点医院

　　一、“一站式”医疗救助一级（镇街）定点医院
　　邹平精神卫生中心（镇街）、长山中心卫生院、临池中心卫生院、明集中心卫生院、焦桥中心卫生院、魏桥镇卫生院、韩店镇卫生院、青阳镇卫生院、九户镇卫生院、孙镇卫生院、台子镇卫生院、码头镇卫生院、黛溪街道社区卫生服务中心、黄山街道社区卫生服务中心、高新街道社区卫生服务中心、好生街道社区卫生服务中心等16家镇（街道）卫生院。

　　二、“一站式”医疗救助二级（县级）定点医院
　　邹平县人民医院、邹平县中医院、邹平县中心医院、邹平精神卫生中心（县级）等4家县级医院。

　　三、“一站式”医疗救助三级（县外）定点医院
　　除以上一、二条规定外的其他城镇职工、城乡居民医疗保险定点医院。