冀卫发[2015]10号河北省卫生计生委、河北省财政厅关于做好2015年全省新型农村合作医疗工作的通知

发布日期

2015-05-25

发文字号

冀卫发[2015]10号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

河北省

时效性

现行有效

实施日期

2015-05-25

颁发部门

河北省卫生和计划生育委员会、省财政厅

正文内容

河北省卫生计生委、河北省财政厅关于做好2015年全省新型农村合作医疗工作的通知

冀卫发[2015]10号

2015年5月25日

各设区市和省直管县（市）卫生计生委（卫生局）、财政局，省新农合管理中心、省级新农合定点医疗机构：

　　按照国家卫生计生委、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发[2015]4号）、《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发[2015]46号）和2015年全省基层卫生工作会议要求，结合我省实际，现就做好2015年新农合工作通知如下：

　　一、合理制定补偿方案，增强保障能力
　　2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，农民个人缴费标准不低于110元。各地要按照《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》要求，根据当地实际情况调整补偿政策，优化补偿方案，提高补偿标准；合理设置不同级别医疗机构住院起付线和报销比例的差距，控制门诊转住院行为，引导参合农民合理就医；将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距，做好医疗服务价格调整与补偿政策的衔接，保证保障水平稳步提高，切实让参合农民从好政策中受益；制定有效措施，规范医疗服务行为，特别要加大对控费不力医疗机构的监管和惩处力度，拒付不合理费用；加强门诊与住院补偿方案的衔接，逐步将门诊手术、日间手术等门诊诊疗纳入新农合报销范围；将符合条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围，满足参合群众多样化需求。

　　二、继续完善大病保险政策
　　2015年全面推行大病保险工作，各地务必于6月底前完成商业保险公司招标，启动补偿工作并实现出院即报，按方案对2014年符合条件的参合农民给予回补。省直管县（市）此前已在所属设区市完成招标程序的，原则上按规定履行合同至有效期满。要根据新农合基金规模保障范围与水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险补偿方案。健全以保障水平和参合人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范和约束经办服务行为。

　　三、深入推进支付方式改革，探索建立分级诊疗制度
　　要加快推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革试点工作，鼓励有条件的地区探索按病组付费改革。要充分发挥支付方式的杠杆调节作用，促使定点医疗机构经营理念由增加收入向控制成本转变，实现定点医疗机构全覆盖。要建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，有条件的地区要结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围。对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例；支持以医疗联合体为单位实施总额预付，推动医疗联合体内部建立双向转诊机制。

　　四、加快推进新农合信息化建设，开展异地就医结报工作
　　不断规范和完善新农合基础数据，杜绝重复参保问题。加强网络平台建设，加强对医疗服务行为监管，防止违规使用基金和骗保案件发生。建立和完善基金运行分析与风险预警机制，做好基金风险应急处理预案，统筹基金结余较少的市，在一定时期内应暂缓提高医保待遇。妥善处理基金收支不平衡的问题，避免出现待遇支付风险和影响社会和谐稳定。加快市级新农合信息平台的建设，积极创造条件，实现与省级新农合信息平台的互联互通，为实现省级新农合定点医疗机构出院即报和异地结算打下良好基础。年内要实现省内跨县、跨市互联互通，开展跨县费用核查和出院即报试点工作；并探索与北京新农合定点医疗机构实现互认、数据共享、费用核查，探索实行异地结报。各地要积极配合，根据工作进度，协助做好信息核查报送及出院即报等工作。

　　五、规范新农合基金监管，建立健全责任追究制度
　　要不断完善新农合基金风险预警机制，确保基金安全。加快提高新农合统筹层次，增强基金抗风险能力。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果要与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。要探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。认真贯彻落实卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发[2011]52号）相关要求，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。

　　六、加快推进省级新农合定点医疗机构出院即报工作
　　各地要认真落实省卫生计生委下发的《关于全面开展省级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报工作的通知》（冀卫办农基[2013]16号）和《关于全面实行省级新农合定点医疗机构出院即时结报工作的通知》（冀卫办基层[2014]19号）要求，做好参合农民的出院即报工作。按照省统一要求，规范省级定点医疗机构与经办机构间的结算和回款日期、票据、凭证及所需资料。省级定点医疗机构要于6月底前全部实行对所有开展新农合的县（市、区）参合农民的出院即报工作。