上海市医疗保险局关于在医保定点医疗机构开展部分器官组织移植治疗情况调查的通知

有关医疗机构：
　　为进一步缓解部分患大病重病的参保人员医疗费负担过重的矛盾，根据市政府“三医联动”改革的要求，通过规范服务，切实降低医疗费用，保障医疗，市医保局决定在本市部分医保定点医疗机构开展部分器官组织移植治疗情况调查，现就有关调查事项通知如下：

　　一、项目范围　　㈠造血干细胞移植治疗；
　　㈡肝脏移植治疗。

　　二、调查对象　　为与市医保局建立医保费用结算关系的本市三级医疗机构，且符合以下基本条件
　　㈠符合本市区域卫生规划、医疗机构功能定位、医疗质量控制等管理要求；
　　㈡依靠本单位的技术力量和相应诊疗设施，独立开展造血干细胞移植五年以上、肝脏移植三年以上；
　　㈢遵守国家和本市有关法律法规和有关规定，建立执业医师和专业技术人员诊疗责任规范和操作制度，能够满足参保人员医疗需求；
　　㈣严格执行市物价管理部门核准的收费标准和相关价格政策，服务项目费用合理。

　　三、调查方法　　采用问卷调查方法。医疗机构应填写相应调查表项并提供下列材料：
　　㈠《上海市部分器官组织移植治疗情况调查表》（见附件1、2）；
　　㈡属于本市相关临床执业科目许可管理的项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件；
　　㈢开展造血干细胞移植或肝脏移植治疗项目的当次住院移植手术费用申报。

　　四、材料提交　　各有关医疗机构可以根据本单位实际情况，登录上海医保网站（www.shyb.gov.cn）下载相应诊疗项目的调查表格，按照要求如实填写，并于2005年10月25日前向市医保事务管理中心提交调查材料（地址：康定路805号；邮政编码：200040；联系电话：62565055，62558001转286分机）。

　　特此通知
　　附件：1.上海市部分器官组织移植治疗情况调查表（造血干细胞移植治疗）
　　2.上海市部分器官组织移植治疗情况调查表（肝脏移植治疗）

　　二00五年十月九日

　　附件1：









　　一、“医疗机构等级”栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。

　　二、“诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。

　　三、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可以另行附页。

　　四、纳入相关临床执业科目许可管理和本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。

　　五、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等相关材料复印件。

┌────┬─────────────┬────┬────────┐

│医疗机构│　　　　　　　　　　　　　│法人代表│　　　　　　　　│

│　名称　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　│

├────┼─┬───────┬───┼────┼────────┤

│医疗机构│　│医务处（科）或│　　　│联系电话│　　　　　　　　│

│　等级　│　│ 医保办负责人 │　　　│　　　　│　　　　　　　　│

├────┼─┴───────┴───┼────┼────────┤

│项目开展│　　　　　　　　　　　　　│独立开展│　　　　　　　　│

│科室名称│　　　　　　　　　　　　　│起始时间│　　　　　　　　│

├────┼─┬───────┬───┼────┼────────┤

│科室负责│　│　 联系电话　 │　　　│传真号码│　　　　　　　　│

│　 人　 │　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　　　│

├────┼─┴───────┴───┴────┴────────┤

│诊疗项目│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├────┼─┬───────┬───┬────┬────────┤

│项目开展│　│　 技术职称　 │　　　│联系电话│　　　　　　　　│

│ 负责人 │　│　　/职务　　 │　　　│　　　　│　　　　　　　　│

├────┼─┴───────┴───┴────┴────────┤

│医疗机构│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│医疗机构（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│医疗机构负责人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　 年　　 月　　 日　　　　　　　　　　　　　 │

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

└────┴───────────────────────────┘

　　一、造血干细胞移植治疗科室人员、业务技术等基本情况：
　　㈠医师人员情况：

┌──┬──┬────┬──┬──────┬───────┬────┐

│姓名│年龄│技术职称│学历│从事造血干细│ 独立完成造血 │其他说明│

│　　│　　│/职务　 │　　│胞移植专业年│干细胞 移植例 │　　　　│

│　　│　　│　　　　│　　│数　　　　　│数　　　　　　│　　　　│

├──┼──┼────┼──┼──────┼───────┼────┤

│　　│　　│　　　　│　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　│

├──┼──┼────┼──┼──────┼───────┼────┤

│　　│　　│　　　　│　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　│

├──┼──┼────┼──┼──────┼───────┼────┤

│　　│　　│　　　　│　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　│

├──┼──┼────┼──┼──────┼───────┼────┤

│　　│　　│　　　　│　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　│

├──┼──┼────┼──┼──────┼───────┼────┤

│　　│　　│　　　　│　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　│

├──┼──┼────┼──┼──────┼───────┼────┤

│　　│　　│　　　　│　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　│

├──┼──┼────┼──┼──────┼───────┼────┤

│　　│　　│　　　　│　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　│

├──┼──┼────┼──┼──────┼───────┼────┤

│　　│　　│　　　　│　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　│

└──┴──┴────┴──┴──────┴───────┴────┘

　　㈡护理人员情况：

┌───┬────┬────┬─────┬───────┬─────┐

│姓 名 │　年龄　│技术职称│　学 历　 │　从事造血干　│ 其他说明 │

│　　　│　　　　│ /职务　│　　　　　│细胞移植护理工│　　　　　│

│　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　作年数　　│　　　　　│

├───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┤

│　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

├───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┤

│　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

├───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┤

│　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

├───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┤

│　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

├───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┤

│　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

├───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┤

│　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

├───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┤

│　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

└───┴────┴────┴─────┴───────┴─────┘

　　㈢近三年独立开展造血干细胞移植治疗情况：

┌──────┬──────────┬────────┬─────┐

│　 年 份　　│　　　自体移植　　　│　 异基因移植　 │ 其他说明 │

│　　　　　　├────┬─────┼───┬────┼─────┤

│　　　　　　│ 总例数 │ 存活例数 │总例数│存活例数│　　　　　│

├──────┼────┼─────┼───┼────┼─────┤

│　 2002年　 │　　　　│　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　│

├──────┼────┼─────┼───┼────┼─────┤

│　 2003年　 │　　　　│　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　│

├──────┼────┼─────┼───┼────┼─────┤

│　 2004年　 │　　　　│　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　│

├──────┼────┼─────┼───┼────┼─────┤

│　 合 计　　│　　　　│　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　│

└──────┴────┴─────┴───┴────┴─────┘

　　㈣两年无病生存率、移植相关死亡率情况：
　　1.两年无病生存率（DFS）：自体移植_____%；异基因移植____%
　　2.100天移植相关死亡率：自体移植_____%；异基因移植______%

　　二、设施设备配置情况：
　　㈠造血干细胞移植病房设置情况：

┌────────┬────────┬────────┬──────┐

│　　 科 室　　　│专科床位数（张）│　设置起始日期　│　其他说明　│

├────────┼────────┼────────┼──────┤

│　血液专科造血　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│

│ 干细胞移植病房 │　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│

├────────┼────────┼────────┼──────┤

│　100级层流室　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│

├────────┼────────┼────────┼──────┤

│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│

└────────┴────────┴────────┴──────┘

　　㈡移植相关的血液病实验室检查开展情况：
　　1.与造血干细胞移植适应证相关疾病的实验室检查与诊断项目开展情况

┌───────┬─────────────┬───────────┐

│　　名 称　　 │　 具体检测项目说明　　　 │　 检测部门或单位　　 │

├───────┼─────────────┼───────────┤

│血液病常规形态│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

│　　　学　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│血细胞化学染色│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│　细胞遗传学　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│　分子生物学　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│流式细胞仪检测│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│　 HLA配型　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│ 植活指标检测 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│GVHD的监测与诊│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

│　　　断　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│免疫抑制剂的血│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

│　　　药　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

│　 浓度检测　 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│　 病毒检测　 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│微小残留病灶的│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

│　　 诊断　　 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

├───────┼─────────────┼───────────┤

│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

└───────┴─────────────┴───────────┘

　　注：①如表中相关检测项目由协作单位完成（非本单位部门），应如实注明；
　　②如有补充说明（不够填写）可另附书面材料。
　　2.血液病实验室设置情况
　　本院血液病实验室设置：□有，设置日期：___年___月。
　　□ 无。
　　㈢相关设备设置情况：

┌──────┬────┬──────┬────────┬─────┐

│　名 称　　 │ 型 号　│ 数量（台） │　 使用起始日期 │ 其他说明 │

│　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│

├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤

│血细胞单采机│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│

├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤

│流式细胞仪器│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│

├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤

│细胞培养设备│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│

├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤

│ 冻存设备　 │　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│

├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤

│　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│

├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤

│　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│

└──────┴────┴──────┴────────┴─────┘

　　三、质量控制与费用管理：
　　㈠开展造血干细胞移植治疗质量管理制度和质量控制实施情况的说明（可附书面材料）：
　　㈡费用控制管理措施及执行情况说明：
　　㈢造血干细胞移植治疗费用基本情况：

┌───┬──────┬──────┬─────┬─────┬───┐

│年 份 │　自体移植　│　其中药品　│异基因移植│ 其中药品 │说 明 │

│　　　│ 平均总费用 │　　费用　　│平均总费用│　 费用　 │　　　│

│　　　│ （元/例）　│ （元/例）　│（元/例） │（元/例） │　　　│

├───┼──────┼──────┼─────┼─────┼───┤

│2002年│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│

├───┼──────┼──────┼─────┼─────┼───┤

│2003年│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│

├───┼──────┼──────┼─────┼─────┼───┤

│2004年│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│

└───┴──────┴──────┴─────┴─────┴───┘

　　注：①“平均总费用”应按住院病历首页的出院总费用统计，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）的费用；
　　②“其中药品费用”是指以该次住院移植治疗总费用中的西药费、中成药费、中草药费统计，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）的费用；
　　③上述费用均不包括供体之任何费用

　　四、本院开展造血干细胞移植治疗项目的当次住院移植手术费用申报____元（不包括任何供体费用）。

　　（作为下一步医保约定服务的基本条件之一）

　　五、造血干细胞移植研究获得省市级以上的成果和奖励情况说明（可附书面材料）

　　附件2：









　　一、“医疗机构等级”栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。

　　二、“诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。

　　三、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可以另行附页。

　　四、纳入相关临床执业科目许可管理和本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。

　　五、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等相关材料复印件。

┌─────┬──────────────┬──────┬─────┐

│医疗机构名│　　　　　　　　　　　　　　│　法人代表　│　　　　　│

│　　称　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│

├─────┼───┬──────┬───┼──────┼─────┤

│医疗机构等│　　　│医务处（科）│　　　│　联系电话　│　　　　　│

│　　级　　│　　　│或医保办负责│　　　│　　　　　　│　　　　　│

│　　　　　│　　　│　　 人　　 │　　　│　　　　　　│　　　　　│

├─────┼───┴──────┴───┼──────┼─────┤

│项目开展科│　　　　　　　　　　　　　　│　独立开展　│　　　　　│

│　室名称　│　　　　　　　　　　　　　　│　起始时间　│　　　　　│

├─────┼───┬──────┬───┼──────┼─────┤

│科室负责人│　　　│　联系电话　│　　　│　传真号码　│　　　　　│

├─────┼───┴──────┴───┴──────┴─────┤

│诊疗项目名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├─────┼───┬──────┬───┬──────┬─────┤

│项目开展负│　　　│　技术职称　│　　　│　联系电话　│　　　　　│

│　 责人　 │　　　│　 /职务　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│

├─────┼───┴──────┴───┴──────┴─────┤

│ 医疗机构 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　 意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　│医疗机构（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　│医疗机构负责人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　│签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　│　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日　　　　　　　　 │

│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

└─────┴───────────────────────────┘

　　一、肝移植治疗科室人员、业务技术等基本情况
　　㈠医师人员情况：

┌───┬───┬───┬────┬──────┬────┬────┐

│姓 名 │ 年龄 │技术职│ 学 历　│　　从事　　│独立完成│其他说明│

│　　　│　　　│ 称/　│　　　　│　 肝移植　 │ 肝移植 │　　　　│

│　　　│　　　│ 职务 │　　　　│治疗专业年数│　例数　│　　　　│

├───┼───┼───┼────┼──────┼────┼────┤

│　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│

├───┼───┼───┼────┼──────┼────┼────┤

│　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│

├───┼───┼───┼────┼──────┼────┼────┤

│　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│

├───┼───┼───┼────┼──────┼────┼────┤

│　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│

├───┼───┼───┼────┼──────┼────┼────┤

│　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│

└───┴───┴───┴────┴──────┴────┴────┘

　　㈡近三年开展肝移植治疗例数、平均年人存活率和平均年肝存活率情况：

┌───┬────┬─────┬──────┬────┬────┐

│年 份 │　独立　│年人存活率│ 年肝存活率 │肝癌患者│其他说明│

│　　　│开展肝移│（存活例数│（存活例数）│年无瘤生│　　　　│

│　　　│植总例数│　　）　　│　　　　　　│　存率　│　　　　│

│　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　│（例数）│　　　　│

├───┼────┼─────┼──────┼────┼────┤

│2002年│　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│

├───┼────┼─────┼──────┼────┼────┤

│2003年│　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│

├───┼────┼─────┼──────┼────┼────┤

│2004年│　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│

└───┴────┴─────┴──────┴────┴────┘

　　㈢肝移植治疗生存率情况：
　　本院肝移植治疗1年生存率达____%；3年生存率达____%。
　　肝癌患者年无瘤生存率____%

　　二、设施设备配置情况：
　　㈠肝移植病房、肝外科、消化内科、肝移植重症监护室等设置情况：

┌───────┬───────┬───────┬───────┐

│　　 科室　　 │专科床位数（张│ 设置起始日期 │　 其他说明　 │

│　　　　　　　│　　　）　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│

├───────┼───────┼───────┼───────┤

│独立肝移植病房│　　　　　　　│　　　　　　　│是否具备彩色超│

├───────┼───────┼───────┤　 声诊断仪　 │

│肝移植ICU病房 │　　　　　　　│　　　　　　　│　□是；□无　│

├───────┼───────┼───────┼───────┤

│　 肝脏外科　 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│

├───────┼───────┼───────┼───────┤

│　 消化内科　 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│

├───────┼───────┼───────┼───────┤

│　　传染科　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│

├───────┼───────┼───────┼───────┤

│器官移植科/中 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│

│　　　心　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│

└───────┴───────┴───────┴───────┘

　　（属卫生行政主管部门执业科目许可管理的请提供相关批件复印件）
　　㈡肝移植实验室设置情况
　　1．本院肝移植实验室设置：□有，设置日期：___年___月；
　　□无。
　　2．肝移植实验室独立开展工作的基本情况说明，如组织配型、排斥反应诊断和监测、多种免疫抑制药物血液浓度测定等项目情况（可附书面材料）：
　　㈢具备肝移植所要求的影像学检查、介入治疗、临床检验、血液净化、移植病理学检查等开展情况概况说明（可附书面材料说明）：

　　三、质量控制与费用管理：
　　㈠开展肝移植治疗质量管理规范制度的情况说明（可附书面材料说明）
　　㈡费用控制管理措施及执行情况说明：
　　㈢肝移植治疗费用情况：

┌─────┬─────┬──────┬───────┬─────┐

│　年 份　 │ 独立开展 │ 平均总费用 │ 其中药品费用 │ 其他说明 │

│　　　　　│　肝移植　│ （元/例）　│　（元/例）　 │　　　　　│

│　　　　　│　 例数　 │　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

├─────┼─────┼──────┼───────┼─────┤

│　2002年　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

├─────┼─────┼──────┼───────┼─────┤

│　2003年　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

├─────┼─────┼──────┼───────┼─────┤

│　2004年　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│

└─────┴─────┴──────┴───────┴─────┘

　　注：①“平均总费用”应按住院病历首页的出院总费用统计，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）的费用；
　　②“其中药品费用”是指以该次住院移植治疗总费用中的西药费、中成药费、中草药费统计，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）的费用；
　　③上述费用均不包括供体之任何费用

　　四、本院开展肝脏移植治疗项目的当次住院移植手术费用申报____元（不包括任何供体费用）。
　　（作为下一步医保约定服务的基本条件之一）