江苏省中医药局关于进一步加强全省中医医疗机构日常管理的通知
苏中医医政[2016]20号
2016年8月18日
各市及昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生计生委，省直中医医疗机构：
加强中医医疗机构日常管理是各级卫生计生行政部门的重要职责，是维护人民群众身体健康和生命安全的重要保障。近年来，全省各地通过开展医院管理年活动、中医医院评审工作，以及“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，加强中医医疗机构管理，医疗机构依法执业水平显著提高。为进一步加强全省中医医疗机构管理，有效促进内涵建设，充分发挥中医药特色优势，逐步建立长效管理机制，有力推动中医医疗机构服务的不断提升，现就进一步加强中医医疗机构管理工作通知如下。
一、总体要求
认真贯彻落实
《执业医师法》、
《医疗机构管理条例》等法律法规和规章规定，强化基础管理，严格执行医疗核心制度，规范执业医师和护士管理，加强医疗技术临床应用准入与管理，预防和控制医院感染，充分发挥中医药特色优势，持续改进医疗质量和安全；加大医疗服务监管力度，科学实施医院评价评审，大力推进卫生计生行风建设，不断规范诊疗行为，进一步和谐医患关系，努力构建良好执业环境，为群众提供更加优质的中医药服务，不断提高人民群众就医满意度。
二、主要任务.
（一）进一步规范医疗机构执业行为。督促中医医疗机构进一步强化依法执业意识，认真贯彻执行
《中华人民共和国执业医师法》、
《医疗机构管理条例》等法律法规，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的内容规范执业，使用具有合法资质的医务人员开展诊疗活动，不得在登记的执业地点以外开展诊疗活动，禁止出租或变相出租科室，以及发布虚假医疗广告等违法违规行为。
（二）进一步加强医疗技术临床应用管理。督促中医医疗机构履行对本机构医疗技术临床应用和管理承担的主体责任，建立完善本机构医疗技术临床应用管理制度，并建立健全医疗技术评估与管理档案制度，按照手术分级管理要求做好医师手术授权和动态管理工作，严格按照医疗技术规范开展诊疗活动，加强医疗技术临床应用质量和安全管理。认真落实《省卫生计生委转发国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作通知的通知》（苏卫医政[2015]33号）各项要求，做好各类技术管理和备案工作。严格按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我对照评估，中医医疗机构基本条件、人员条件、技术管理等不符合相关医疗技术临床应用管理规范要求的，不得开展相应技术；与医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能对医疗技术临床应用带来不确定后果或者存在医疗质量和医疗安全隐患的技术，应立即停止临床应用，并向核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门报告，卫生计生行政部门应当及时取消《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明。凡是开展医疗新技术临床研究的，应严格按照临床研究管理的相关规定执行。
（三）进一步加强医疗质量管理。督促中医医疗机构始终把质量安全放在医疗工作的首位，建立健全医疗质量管理组织，不断完善各项规章制度，强化医院管理者和广大医务人员的质量安全意识，落实医疗质量安全责任制，组织开展医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，促进医疗质量持续改进机制的形成。督促各单位认真研究存在的薄弱环节，有针对性地制定方案，采取切实有效的措施，加强基础医疗质量管理；狠抓医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员、重点时段的管理，尤其是抓好病例书写规范与管理、急危重症患者的管理、围手术期管理、医院感染管理等环节；加强对首诊医师负责制、三级医师查房制度、急危重症病人会诊制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度和查对制度等核心制度的落实和检查；进一步完善医务人员“三基三严”训练，不断提高医务人员整体业务技术水平。大力推进以电子病历为核心的医院信息化建设，完善医疗质量监测功能，实施医疗质量实时监控与动态反馈，努力通过信息化手段实现医疗管理的精细化；制订并落实考核方案和奖惩办法，逐步建立长效监管机制，持续改进医疗质量。
（四）进一步加强中医药内涵建设。督促中医医疗机构坚持以中医药为主的办院方向，保持和发挥中医药特色优势，提高中医药临床疗效和学术水平。注重中医药人才引进和培养，构建合理的人才梯队，建设一支高素质的中医药人才队伍，努力打造一批名中医；加强中医重点专科和特色专科建设，认真制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，努力提高中医药临床服务能力；积极推进中医诊疗模式创新，探索建立符合中医学术特点、有利于发挥中医特色优势和提高中医临床疗效、方便群众看病就医的中医综合治疗、多专业联合诊疗等模式；坚持遵循中医药发展规律，重视继承与创新，整体提升中医医疗、康复、预防、保健服务水平，更好地满足群众不断增长的中医药服务需求。
（五）进一步加强药事管理。督促中医医疗机构认真落实《医疗机构药事管理规定》、
《处方管理办法》、
《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法规规定，进一步健全医院药学工作组织，努力改进药事服务工作，依法依规开展药事工作。突出抓好临床合理用药，加大培训力度，完善监测制度，优化监测手段，强化考核奖惩。认真贯彻落实我省《转发关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知的通知》（苏卫办医政[2015]23号）要求，采取综合措施进一步加强抗菌药物临床应用管理，落实管理责任，健全管理工作机构，明确工作职责，完善工作制度，细化工作流程，对抗菌药物品种、品规的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等各个环节进行全过程管理与监控；加强药学部门建设和药师的培养，不断提高药师处方审核与干预能力、处方点评与超常预警能力，以及参与感染性疾病药物治疗和临床用药技术支持的能力。严格按照《医院中药饮片管理规范》、《医疗机构中药煎药室管理规范》、《中药处方格式及书写规范》等有关文件的要求，加强中药饮片采购验收、养护、调剂、煎煮各环节的管理，以建立和完善中药饮片处方专项点评制度为核心，切实加强中药饮片临床应用管理，规范医师中药饮片处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，强化处方公开点评，严格规范医师处方行为，促进合理用药，保障用药安全。
（六）进一步加强医院感染管理。督促中医医疗机构认真落实医院感染管理措施，重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，特别要加强血液透析室、手术室、重症医学科、急诊科、产房、内窥镜室、消毒供应室和临床检验科等重点科室的监测与管理，针对发现的问题采取积极有效的干预措施；加强对医务人员的培训，提高院内感染管理措施的依从性，严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生；进一步加强机构感染科规范化建设，加强医院感染管理专业队伍建设，提高专职人员的业务素质及管理能力；完善医院感染目标监测制度，提高监测水平，定期监测分析结果，指导医院感染预防控制工作。
（七）进一步维护医疗秩序。督促中医医疗机构继续深入开展创建“平安医院”活动，依法维护医疗秩序，努力构建和谐医患关系。进一步强化医疗事故责任追究制度，加强医务人员医疗质量与安全教育，力争从源头上减少医疗纠纷的发生。加强医务人员沟通能力的培训，严格执行告知义务，充分尊重患者的知情同意权。完善医疗纠纷内部处理制度，认真落实“首诉负责制”，完善投诉管理，设立或指定专门部门统一接受、处理患者投诉，建立完善、畅通、便捷的投诉渠道，规范投诉处理程序，认真听取患者及家属的诉求，及时反馈、妥善处理，做到投诉必管、投诉必复，力争把医疗纠纷化解在萌芽状态。高度重视医疗机构内部安全防范工作，加强医疗机构内部治安队伍建设，完善各项治安保卫制度。加大对医疗机构安全保卫基础设施设备的投入，按照《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》（国卫办医发[2013]28号）的要求，将物防、技防系统建设落实到位，完善预案，加强协调，提高各类矛盾纠纷和突发事件的先期处置和控制能力，配合相关部门坚决打击“医闹”行为，努力维护医患双方的合法权益。普及健康教育，加强正面引导，不断提高人民群众健康素养，引导形成科学就医理念和行为，努力营造和谐的医疗服务环境。
三、认真组织实施
（一）强化工作责任。各级卫生计生行政部门要强化依法行政意识，全面落实医疗服务监管责任，高度重视中医医疗机构管理工作，切实加强组织领导，认真履行职责，按照属地管理和“谁发证谁监管”相结合的原则，进一步加强对辖区内中医医疗机构的监督管理，对监管中发现的违法违规行为，依法予以处理，确保工作不缺位。各中医医疗机构要落实医院管理主体责任，坚持依法执业，完善管理工作制度，强化管理措施，形成科学管理的长效机制。
（二）强化培训教育。各级卫生计生行政部门和中医医疗机构要进一步加大对医务人员的培训力度，组织法律法规、合理用药、医院感染、诊疗技能和医患沟通等方面的相关培训，开展医疗质量和安全、医德医风的教育，教育医务人员严格依法执业，努力提高医疗安全责任意识，认真按照规章制度、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，不断提高医疗服务质量。
（三）强化考核督查。各级卫生计生行政部门要加大日常管理工作力度，加强医疗安全和医疗质量控制，强化对医疗机构和医务人员执业行为的管理，定期组织开展病历处方质量、核心制度执行、医疗技术临床应用管理、医院感染管理、抗菌素合理应用、中药饮片服务等检查，及时发现并督促整改薄弱环节，不断规范医疗机构和医务人员的医疗执业行为，提高医疗服务水平。
省中医药局每年将组织对各地中医医疗机构管理工作进行督查。各市负责组织对辖区内县（市、区）中医医疗机构管理工作进行督查，并于每年底前将日常管理工作总结及督查情况报省中医药局。
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