关于印发《云浮市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》的通知

关于印发《云浮市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》的通知

2016年4月26日

各县（市、区）人力资源和社会保障局、社会保险基金管理局，市社会保险基金管理局，各社保卡合作银行：

　　为加强和规范本市基本医疗保险定点医药机构管理，更好地为广大参保人提供优质便捷的医疗保险服务，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）有关规定，结合我市实际，我局制定了《云浮市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

　　附件：云浮市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法

　　第一条 为加强和规范本市基本医疗保险定点医药机构管理，更好地为广大参保人提供优质便捷的医疗保险服务，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称定点医药机构，是指自愿申请，经市社会保险经办机构评估确定并与之签订服务协议，为本市基本医疗保险参保人提供医药服务的定点医疗机构和定点零售药店。

　　第三条 市人力资源社会保障部门负责制定本市定点医药机构设置规划、评估规则和程序，并对全市定点医药机构进行监督管理和违规查处。县级人力资源社会保障部门协助市人力资源社会保障部门，主要负责对辖区内定点医药机构进行监督管理和违规查处。
　　市社会保险经办机构负责受理医药机构定点申请、组织开展评估工作和签订服务协议，并根据本办法规定和协议内容对全市定点医药机构进行协议管理和常规稽查。县级社会保险经办机构协助市社会保险经办机构，主要负责对辖区内定点医药机构进行协议管理和常规稽查。市社会保险经办机构可根据实际委托县级社会保险经办机构受理辖区内医药机构定点申请材料和签订服务协议。

　　第四条 定点医药机构按照区域合理布局，实行总量控制、择优协议管理。市人力资源社会保障部门根据我市参保人分布情况、医疗资源配置和医疗保险服务需求，合理制定本市定点医药机构设置规划。市社会保险经办机构根据本市定点医药机构设置规划，从方便参保人就医购药，有利于规范管理、提高服务质量的原则进行评估确定。

　　第五条 定点医药机构应具备以下条件：
　　（一）定点医疗机构应具备的条件。
　　1.符合卫计等相关行政部门规定执业条件，持有卫计行政部门颁发的有效《医疗机构执业许可证》；
　　2.近2年没有受到有关部门行政处罚的情形；
　　3.医疗机构服务场所建筑面积和在册执业医师数量应符合《医疗机构基本标准》要求，医师、护理人员、药学专业技术人员应依法取得相应的执业资格；
　　4.从受理申请之日起计算，医疗机构服务场所剩余使用期限在3年以上；
　　5.诊疗科目、科室设置、人员配置、医疗设备、备药数量及质量符合卫计行政部门有关规定要求；开展住院医疗服务的医疗机构，具有卫计行政部门核定的床位编制；
　　6.配备与基本医疗保险业务相适应的管理部门、人员、设备及信息管理系统，具备计算机联网条件；
　　7.严格执行国家、省、市物价部门有关医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　8.遵守国家和省、市有关医疗服务管理、药品管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务及药品管理制度；
　　9.遵守《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，依法与员工签订劳动合同、参加社会保险。
　　（二）定点零售药店应具备的条件。
　　1.符合工商、药监等相关行政部门规定执业条件，持有《营业执照》、《药品经营许可证》及《药品经营质量管理规范认证证书》；
　　2.近2年没有受到有关部门行政处罚的情形；
　　3.营业场所使用面积在60平方米以上（无销售生活用品、食品、化妆品等商品的，营业场所使用面积可按50平方米以上的标准核定），药品专区面积占营业场所使用面积比例在70%以上；
　　4.从受理申请之日起计算，营业场所使用期限在3年以上；
　　5.配备药师（或执业药师）2名以上（中药师、西药师各1名），质量负责人、药师（或执业药师）应在职在岗，不得挂名或在其他单位兼职，营业人员应取得食品药品监督管理部门培训合格证明，持证上岗；
　　6.经营基本药品数量：西药（国药准字H类）和中成药（国药准字Z类）品种合计在900种以上，中药饮片品种在300种以上；
　　7.配备与基本医疗保险业务相适应的管理人员、设备及信息管理系统，具备计算机联网条件；
　　8.有规范的药品质量保证制度、健全的药品质量保障设施。能提供药品进货、销售记录凭证，能为参保人提供购药明细清单或小票；
　　9.遵守《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，依法与员工签订劳动合同、参加社会保险。

　　第六条 符合本办法规定，愿意承担基本医疗保险服务的医药机构，可向市社会保险经办机构提出申请，提交相关材料。
　　（一）申请定点医疗机构须提交的材料如下：
　　1.《云浮市基本医疗保险定点医疗机构申请表》；
　　2.《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件，《诊疗科目核定表》原件及复印件，《组织机构代码证》正、副本及复印件；
　　3.开展住院医疗服务的医疗机构，需提供医院级别等证明材料，民营医疗机构还需提供《营业执照》、《收费许可证》复印件；
　　4.在职人员名册表，医疗机构法定代表人、主要负责人、分管医疗保险业务负责人的身份证复印件，医师、护理人员、药学专业技术人员的身份证、职称证书、执业证书复印件，全体员工参加社会保险证明材料；
　　5.药品清单、大型医疗设备清单；
　　6.医疗机构服务场所产权或租赁合同相关资料复印件；
　　7.市社会保险经办机构规定的其他材料。
　　（二）申请定点零售药店须提交的材料如下：
　　1.《云浮市基本医疗保险定点零售药店申请表》；
　　2.《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；
　　3.在职人员名册表，全体员工（含法定代表人）的身份证复印件、劳动合同复印件、《社会保险缴费对账单》原件；
　　4.药学专业技术人员的职称证书、执业证书复印件，营业人员从事药品经营工作的资格证明；
　　5.药品清单；
　　6.药店营业场所产权或租赁合同相关资料复印件；
　　7.市社会保险经办机构规定的其他材料。
　　上述各证件需提供原件（或副本）核查，凡提供虚假材料的医药机构，一经核实，2年内不得申请定点服务资格。

　　第七条 医疗机构内独立核算的部门或是其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应单独申请定点医疗机构资格；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。
　　零售药店连锁经营的，以门面为单位申请定点服务资格，不连锁定点；定点零售药店设立的分支机构，不随同主体具备定点服务资格。

　　第八条 定点医药机构按以下程序办理：
　　（一）申请时间。社会保险经办机构于每年5月、11月集中受理定点零售药店申请材料，于每年6月、12月集中受理定点医疗机构申请材料。
　　（二）受理程序。对申请材料齐全的，社会保险经办机构自接收材料之日起7个工作日内作出受理决定，出具受理回执；申请材料不齐全或不符合要求的，应当自接收材料之日起5个工作日内一次性告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内予以补正，逾期不补正或未按要求补正的视为撤回申请。县级社会保险经办机构受理的申请材料，应在受理申请的当月统一报送市社会保险经办机构。
　　有下列情形之一的不予受理申请：
　　1.未在规定时间内提出申请的；
　　2.因违规行为被解除（终止）服务协议未满2年的；
　　3.近2年内发生重大医疗质量安全事件的。
　　（三）审查评估。自受理申请的次月起15日内，市社会保险经办机构根据本办法及有关规定对申请单位进行材料审核，对符合条件的，报送市人力资源社会保障部门，并在20日内组织开展现场评估工作。
　　（四）签约公布。市社会保险经办机构根据评估结果，统筹考虑我市定点医药机构设置规划，按照择优原则确定拟新增的定点医药机构名单，报送市人力资源社会保障部门。对确定为我市定点医药机构的，由市社会保险经办机构组织与其签订服务协议，并向社会公布。对未签订服务协议的医药机构，按受理申请渠道告知。

　　第九条　服务协议有效期为2年，协议文本由市社会保险经办机构制定。协议内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、医疗服务监管、违约处理等内容，明确双方的权利和义务。服务协议文本根据医药机构服务类型及服务范围分别制定，根据医保政策和管理需求，可增加预算管理、付费方式改革、医药价格改革、异地就医结算等内容。

　　第十条 各定点医药机构应在服务协议签订后15日内，选定一家我市社会保障卡合作银行申请办理可刷社会保障卡的POS机安装手续，由承装POS机的银行（以下简称装机银行）到市人力资源社会保障部门申领PSAM卡。各装机银行应及时登记每张PSAM卡的安装使用情况，并在卡片启用后5个工作日内将有关登记表报送市人力资源社会保障部门。
　　每家定点零售药店只能配备一张PSAM卡，每家定点医疗机构可配备的PSAM卡数量由市人力资源社会保障部门根据其医疗保险服务需求确定。

　　第十一条 定点医疗机构的名称、法定代表人、注册地址、机构性质等发生变化的，应自主管部门作出核准变更登记之日起15日内持书面变更申请和相关证明材料，向社会保险经办机构提出变更申请。定点零售药店的名称或经营范围发生变化的，应自原登记机关作出核准变更登记之日起15日内持书面变更申请和相关证明材料，向社会保险经办机构提出变更申请。
　　定点医药机构不按上述规定办理变更手续的，视为自动放弃定点服务资格。定点零售药店法定代表人或经营地址变更的，应重新提出定点申请，按照新增定点零售药店规定的程序办理。

　　第十二条　定点医疗机构有下列情形之一的，由人力资源社会保障部门会社会保险经办机构提出整改要求，视情节轻重，整改期间可暂停1至6个月的基本医疗保险定点服务资格。
　　（一）未按规定在服务场所显著位置悬挂“云浮市基本医疗保险定点医疗机构”标牌，未设置基本医疗保险政策宣传栏的；
　　（二）未按规定与员工签订劳动合同、参加社会保险的；
　　（三）将医保基金支付范围外的医疗费用或由参保人个人支付的医疗费用纳入统筹基金支付的；
　　（四）采用空刷社会保障卡等手段为参保人套取现金，或利用参保人社会保障卡直接或变相销售生活用品、食品、化妆品等超出基本医疗保险范围物品的；
　　（五）为其他医药机构提供代刷社会保障卡交易，或将医保刷卡系统提供给其他医药机构使用的；
　　（六）未认真核实社会保障卡或因违反价格政策等有关规定，造成医保基金损失的；
　　（七）将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂床住院、分解住院、病历内容与实际情况不相符等方式造成医保基金损失的；
　　（八）违反有关法律法规和政策规定，使用假冒、伪劣、过期、失效药品，经查证属实的；
　　（九）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

　　第十三条　定点零售药店有下列情形之一的，由人力资源社会保障部门会社会保险经办机构提出整改要求，视其情节轻重，整改期间可暂停1至6个月的基本医疗保险定点服务资格。
　　（一）未按规定在营业场所显著位置悬挂“云浮市基本医疗保险定点零售药店”标牌，未在店内宣传基本医疗保险政策及社会保障卡使用指引的；
　　（二）未按规定与员工签订劳动合同、参加社会保险的；
　　（三）营业期间无药学专业技术人员在岗、在岗人员未持证挂牌上岗的；
　　（四）药师未按规定审方、验方或擅自更改处方配售处方药的；
　　（五）将生活用品、食品、化妆品等超出基本医疗保险范围物品纳入社会保障卡刷卡消费的；
　　（六）为其他医药机构提供代刷社会保障卡交易，或将医保刷卡系统提供给其他医药机构使用的；
　　（七）未能为参保人提供购药明细清单，或对参保人刷卡购药收费高于其他人群的；
　　（八）推诿、拒绝参保人正当购药、发生有效投诉后不积极采取补救措施造成负面影响的；
　　（九）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

　　第十四条 定点医药机构被暂停定点服务资格的，如需恢复定点，应当在暂停期满前7个工作日内向社会保险经办机构提交恢复定点申请书、违规整改情况报告。社会保险机构自收到上述材料之日起组织现场核查，经核查符合整改要求的，在7个工作日内恢复定点。
　　逾期不提出恢复申请的，社会保险机构可与其解除服务协议。

　　第十五条 定点医疗机构有下列情形之一的，社会保险经办机构应与其解除（终止）服务协议：
　　（一）停止营业超过6个月未恢复的，《医疗机构执业许可证》注销、因违规行为被吊销或过期失效的；
　　（二）采取虚构、篡改申请材料等不正当手段成为定点医疗机构被查实的；
　　（三）医疗机构名称、经营地址、经营范围等发生变化，未按本办法有关规定办理变更手续的；
　　（四）将医保结算信息系统提供给其他医疗机构使用的；
　　（五）严重违反基本医疗保险有关规定，以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出的；
　　（六）拒绝、阻挠、不配合社会保险有关部门监管稽查或拒绝提供相关材料的；
　　（七）在服务协议期限内因违规行为受到2次以上整改处理，或因违规行为被责令整改拒不整改、经验收整改无效的；
　　（八）发生重大、特大医疗质量安全事件或其他严重违反《中华人民共和国社会保险法》等法律法规行为的；
　　（九）存在违反服务协议约定的其他情形。

　　第十六条 定点零售药店有以下情形之一的，社会保险经办机构应与其解除（终止）服务协议：
　　（一）停止营业超过6个月未恢复的，《营业执照》和《药品经营许可证》其中之一注销、因违规行为被吊销或过期失效的；
　　（二）采取虚构、篡改申请材料等不正当手段成为定点零售药店被查实的；
　　（三）药店名称、经营范围发生变化，未按规定办理变更手续的；
　　（四）采用空刷社会保障卡等手段为参保人套取现金，多次或长期将医保刷卡系统提供给其他医药机构使用的；
　　（五）违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品，经查证属实的；
　　（六）拒绝、阻挠、不配合人力资源社会保障部门监管稽查或拒绝提供相关材料的；
　　（七）在服务协议期限内因违规行为受到2次以上整改处理，或因违规行为被责令整改拒不整改、整改无效的；
　　（八）发生重大、特大药品质量安全事件或其他严重违反基本医疗保险管理规定和《中华人民共和国社会保险法》等法律法规行为的；
　　（九）存在违反服务协议约定的其他情形。

　　第十七条 本办法实施前已确定的定点医疗机构及定点零售药店，其定点服务资格继续保留至原约定的有效期终结之日。定点服务资格到期后，愿意继续承担基本医疗保险服务的医药机构，应在有效期届满前2个月内向社会保险经办机构重新申请。逾期未申请的视为自动终止定点服务资格，社会保险经办机构不予续签服务协议。

　　第十八条 各级人力资源社会保障部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规的规定，可对辖区内社会保险经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

　　第十九条 本办法由市人力资源社会保障部门负责解释。工伤保险和生育保险定点医疗机构参照本办法实行协议管理。

　　第二十条 本办法自2016年5月1日起施行，有效期至2021年4月30日。本市此前制定的定点医疗机构和定点零售药店有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。