2017-03-10
银政办发[2017]39号
地方性法规和规章
银川市
现行有效
/
宁夏回族自治区银川市人民政府办公厅
各县（市）区人民政府，市政府各部门、各直属机构：
《银川市互联网医院医疗保险个人账户及门诊统筹管理办法（试行）》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
银川市人民政府办公厅
2017年3月10日
银川市互联网医院医疗保险个人账户及门诊统筹管理办法（试行）
第一条 为了加速推进“互联网+医疗”产业集群式发展，进一步建立健全多层次医疗保障体系，不断放大医疗保险的保障效应，提高医疗保险基金使用效率，规范定点协议互联网医疗机构（以下简称互联网医院）医疗保险服务行为，保障参保人员便捷医疗、合理医疗，结合实际，制定本办法。
第二条 互联网医院为参保人员（含参保职工和居民）提供医疗保险服务及参保人员在本市行政区域内互联网医院就诊医疗保险管理适用本办法。
第三条 建立职工医保个人账户线上医疗费用支付制度。参加城镇职工医保的人员在互联网医院线上挂号、诊疗，发生的医疗费用,可用本人的医保个人账户资金支付。
第四条 建立本市参保人员网上门诊统筹医疗保险试点制度，暂在市辖三区范围内的参保职工和参保居民中试行，试行至2017年底。
第五条 网上门诊统筹基金所需资金从职工医保和居民医保门诊统筹基金中列支。门诊统筹基金不足支付时，由各级财政予以补贴。
第六条 城乡居民参保人员网上门诊统筹年度最高支付限额50元，符合基本医疗保险“三项目录”范围的门诊医疗费用报销40%，每次最高支付5元。
职工医保参保人员网上门诊统筹年度最高支付限额120元，符合基本医疗保险“三项目录”范围的门诊医疗费用报销50%，每次最高支付8元。
每日每人线上门诊统筹就诊医疗费用报销限1次。
第七条 参保人员年度内在互联网医院和线下实体定点医疗机构均签订了门诊统筹协议的，其在线下实体定点医疗机构门诊统筹年度最高报销标准：城镇职工医保调整为1080元，城乡居民调整为280元，其他待遇不变。
未在互联网医院签订门诊统筹服务协议的，其在线下实体医疗机构的门诊统筹待遇不变。
第八条 试点期间，参保人员只可选择银川智慧互联网医院签约，作为本人的门诊统筹线上服务医疗机构。银川智慧互联网医院应与参保人员签约，同时，建立参保人员首次签约、变更签约、身份认证等信息，并于签约当日24时前将信息传至医保经办机构。
参保人员自签约之日起，按照本办法规定享受网上门诊统筹待遇。
参保人员在非签约的互联网医院线上就医，不享受网上门诊统筹待遇。
第九条 参保人员网上门诊统筹就医的医疗费用实行即时结算，应由统筹基金支付的医疗费用，由医保经办机构与银川智慧互联网医院定期结算，结算时，预留10%的服务保证金。
职工医保、居民医保网上门诊统筹分别结算。
第十条 网上门诊统筹基金不予支付的范围
（一）基本医疗保险支付范围以外的医疗费用。
（二）参保人员患病住院期间发生的网上门诊统筹医疗费用。
（三）应由门诊大病统筹基金支付的医疗费用。
（四）参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补费）期间发生的线上医疗费用。
（五）参保人员未在签约的门诊统筹互联网医院发生的医疗费用。
（六）不符合基本医疗保险规定的其他费用。
第十一条 互联网医院应遵守《社会保险个人权益记录管理办法》有关规定，建立诚信机制，不得将参保人员个人信息倒卖，不得将未在其医院签约的参保人员信息加载至本医疗机构信息系统中。
第十二条 互联网医院应当按照医疗保险经办机构要求做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确向医疗保险经办机构上传参保患者的签约及就医信息。
第十三条 互联网医院应当遵循公开透明原则，合理医疗、合理收费。对以欺诈、倒卖参保人员信息、伪造材料或者其他网络手段套取、骗取医保基金支出的，按社会保险法等有关规定处理。
第十四条 互联网医院应当加强信息化建设，保障其信息系统与基本医疗保险经办机构费用结算系统、基本医疗保险监控信息系统的互联互通。
第十五条 本办法实施后，市人力资源和社会保障局会同有关部门可根据网上门诊统筹基金运行情况，对报销比例、支付限额等进行适时调整。
第十六条 互联网医院医保定点、协议签订、医保信息系统连接、年度考核、医保监督管理等按区市实体医疗机构医疗保险管理规定执行。
第十七条 互联网医院医疗保险费用结算流程由市医保经办机构制定并组织实施。
第十八条 本办法自发布之日起执行。
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