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对市十六届人大一次会议第135号建议的答复

发布日期

2017-06-12

发文字号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

青岛市

时效性

现行有效

实施日期

2017-06-12

颁发部门

山东省青岛市人力资源和社会保障局

正文内容

对市十六届人大一次会议第135号建议的答复

2017年6月12日

　　一、我市已经实施差异化的医保支付政策
　　加快分级诊疗制度建设是当前深化医改的一项重要内容，这项工作既涉及卫计部门行业管理，又涉及社保部门医保支付政策，需要协调联动、合力推进。在完善医保支付政策、促进分级诊疗方面，我市医保支付制度及管理方面已经有所体现，在设定各级别医院的报销标准时，作了差异化的安排，向基层医疗机构做了明显的倾斜。一是在起付标准上有倾斜。其中一级定点医疗机构起付标准仅为200元，低于二三级医院的500元和800元。二是门诊统筹制度的实施上有倾斜。依托社区卫生服务中心（站）、一级医院等基层医疗机构开展门诊慢性病管理，对普通门诊医疗费和门诊大病医疗费进行报销。目前全市约530万人参加门诊统筹，个人门诊医疗费报销比例达到60%左右。三是在住院报销比例的设定上向基层医院倾斜。职工在一级定点医疗机构住院的报销比例达到了90%（退休95%），居民在一级定点医疗机构住院的报销比例达到了85%（二档居民为80%，学生儿童为90%），报销标准均比二三级医院高。同时，我们对基层医疗机构基本药物制度予以支持，相关费用报销比例再提高5-10个百分点。另外，在医保总额控制结算办法方面，对市本级统筹定点医院实行了分类分组管理，控制三级大医院结算总量，并对基层医疗机构给予适当倾斜降，另外还在黄岛区泊里镇中心卫生院试点了区域包干管理模式，取得一定成效。

　　二、医保和卫计部门将密切配合加强单病种付费管理
　　《青岛市县（市）域内住院诊疗病种参考目录》中确定的110个病种，是促进县域就医、落实分级诊疗的重要抓手。这项工作的开展，需要联合卫计部门做好住院病种统一规范化管理（ICD-10编码），并实现结算系统自动控制。医保部门可以考虑对这些病种患者的转诊问题进行研究，一是通过转诊审批，减少外诊转诊率；二是适当降低报销比例，对未按规定办理转诊的情况适当降低报销比例，以支付政策的杠杆促进分级诊疗、基层首诊的落实。

　　三、关于加强部门协作沟通、实现信息资源共享
　　我市社保管理部门将结合分级诊疗工作的实施，征求县市医保、卫计部门数据统计需求，完善社保系统数据统计报表及查询权限，实现信息资源共享，合力推进分级诊疗工作。

　　四、关于拓展医保个人账户使用功能问题
　　根据国家医保政策规定，个人账户资金属于医保基金的一部分，只能定向用于医疗消费，不能挪作他用。外地虽有用于运动健身消费的个别情况，但严格来讲是违背医保政策规定的，国家审计署也对江苏等个别地区进行了审计纠正，目前江苏全省已全面叫停个人账户购买健身卡工作。关于拓展个人账户使用功能，我市在补充医疗保险层面已经有了制度设计，青岛市人民政府《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》（青政发[2016]35号）明确提出“支持保险中介机构和商业保险公司开发各类健康保险产品准入清单，并定期进行发布，参保人可利用个人医保账户资金自愿投保购买”，我们将会同保监等有关部门研究推进实施。另外，为建立发展长期护理保险制度，为减轻个人缴费负担，拟规定可从个人账户中代扣代缴。

　　五、关于推进即墨分级诊疗试点问题
　　我们了解到即墨市作为分级诊疗第一批试点的情况，并探索开展了医保区域包干试点的做法。下步，我们将密切配合市卫计部门，并加强与即墨医保部门的联系沟通，在医保政策方面允许先行先试，并给予全力支持。

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