湖南保监局关于印发《湖南省保险机构城乡居民大病保险服务基本规范（试行）的通知
湘保监发[2014]8号
2014年3月20日
吉祥人寿保险股份有限公司，各保险公司湖南分公司（含筹）：
为促进湖南省商业保险机构大病保险服务专业化、规范化建设，提升服务能力和水平，保护参保群众合法权益，湖南保监局制定了《湖南省保险机构城乡居民大病保险服务基本规范（试行）》，现印发给你们。自印发之日起，凡在湖南省开展城乡居民大病保险经营服务的商业保险机构，服务能力和标准均应达到本规范要求。执行中如有问题，请及时与我局联系。
联系人：熊碧爱
联系电话：0731-84528190
湖南省保险机构城乡居民大病保险服务基本规范（试行）
第一条 为规范我省保险机构开展城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）经营行为，提高服务水平，维护参保群众合法权益，促进大病保险业务健康发展，根据
《中华人民共和国保险法》、
《人身保险业务基本服务规定》（保监会令[2010]4号）、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发[2013]19号），制定本规范。
第二条 本规范是我省大病保险服务基本要求，我省保险机构开展大病保险业务的，应当符合本规范要求。
中国保监会或者地方人民政府及有关部门关于大病保险服务要求高于本规范标准的，从其规定。
第三条 保险机构应对大病保险业务实行专项管理，建立健全服务制度及流程，包括但不限于承保、保全、理赔、投诉处理、应急事件处置、责任追究等方面。
第四条 保险机构应在大病保险合同签订后10个工作日内，公示其经营大病保险的保障责任、服务网点、服务内容、服务流程和咨询报案电话，公开服务承诺并严格履行。
第五条 保险机构应当根据参保群众居住和就医分布情况，设立相应数量的服务网点，配备基本的专业服务队伍，为参保群众提供高效便捷服务。
大病保险理赔服务应与当地城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医保”）结报服务有效衔接，为参保群众提供“一站式”即时结报服务。保险机构在其大病保险业务覆盖的县（市、区）至少应有一个“一站式”即时结报服务网点。
大病保险服务网点可设在保险机构营业场所内，也可设在基本医保经办机构或定点医疗机构内，与基本医保经办机构实行合署办公。
第六条 保险机构应在大病保险服务网点设置醒目的服务标识牌，公示服务内容、流程、时限、理赔所需资料及监督电话，并设置投诉意见箱。网点服务人员应佩戴或放置身份标识卡，行为举止符合基本职业规范。
第七条 保险机构应建立大病保险专业队伍，加强教育培训，提升服务能力。
（一） 全省经营大病保险项目涉及4个及以上市（州），或参保人数达到800万人的，省级分公司应设立服务管理部门，配置专职人员；服务项目和参保人数未达到上述标准的，省级分公司相关部门应设立专门岗位，负责全省服务管理。
（二）承办大病保险具体业务的保险机构应设立服务部门，配置专职人员，其中负责大病保险业务核赔、调查（含驻院代表）工作的服务人员应当具有医学背景。
（三）承担大病保险服务的保险机构，原则上按每20万名被保险人配置1名专职服务人员，每个机构总服务人员不少于2名，其中具有医学背景的不少于1名。
第八条 鼓励保险机构利用基层网点、营销员、乡村协保员等机构人员网络，为参保群众提供大病保险服务，但大病保险服务人员应通过专门培训，相对稳定，实行专项考核。任何机构和个人不得利用大病保险服务搭售其它商业保险产品。
第九条 保险机构应使用大病保险信息系统处理业务，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、定点医院管理信息系统无缝对接，实时信息交换，提高服务效率。
第十条 保险机构应协调投保人及时提供参保人员姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件及号码、基本医保号码、住所及联系方式等信息，并协助基本医保经办部门认真核对，确保参保人员基本信息完整、准确。
保险机构应建立完善信息保护制度，严格控制信息接触人员，限制信息用途，防止泄露参保人员信息，杜绝利用获得的信息开展其它商业保险业务行为。
第十一条 保险机构要建立规范的保全处理流程，并为投保人和被保险人提供保全服务，提高服务效率。
（一）保险机构应当自收到资料齐全、符合合同约定条件的保全申请之日起2个工作日内完成受理。资料不完整、填写不规范的，或者不符合合同约定条件的，应当自收到保全申请之日起5个工作日内一次性通知保全申请人，并协助其补正；
（二）保全不涉及保险费缴纳的，保险机构应当自同意保全之日起5个工作日内处理完毕；保全涉及保险费缴纳的，保险公司应当自投保人确认之日起5个工作日内处理完毕。
（三）保险机构保全由于特殊情况无法在规定期限内完成的，应当及时向保全申请人说明原因并告知处理进度。
第十二条 保险机构应完善服务流程，简化报销手续，提供大病保险便捷理赔服务。
能够实现“一站式”即时结报服务的，保险机构应当与基本医保经办机构、定点医疗机构密切配合，为参保群众提供优质高效的理赔服务，服务标准应与基本医疗保险制度要求保持一致。
对于异地就医、无法实现出院即时结报的，保险机构应充分发挥系统网络优势，提供异地结报服务。
第十三条 参保群众在保险机构网点申请理赔的，保险机构应一次性告知需要提供的理赔资料。
理赔资料齐全的，应当及时作出核定；情形复杂的，原则上应当在20个工作日内做出核定。做出核定结论后，应当在2个工作日内通知申请人确认，申请人无异议的，应当在3个工作日内完成支付。
大病保险理赔款原则上应通过转账方式支付给被保险人本人账户。被保险人坚持现金支付，且符合国家有关现金支付管理规定的，保险机构可提供现金支付服务，但应留存领款人的现金支付声明、有效身份证复印件；非被保险人本人申请理赔的，要留存委托书、受委托人与委托人关系证明文件、受委托人有效身份证复印件。
第十四条 理赔档案的管理应采取“一人一档”，且建立档案索引，便于查阅。
第十五条 保险机构应当建立大病保险理赔回访制度。保险机构应当设立专门岗位负责大病保险业务的理赔回访。对获赔被保险人的回访应在理赔支付30个工作日内完成。回访首先采用电话回访方式并制作录音。电话回访不成功的，应采取面访。理赔回访人数占获赔人数比例不低于30%，非被保险人本人办理理赔的应100%回访。回访包括但不限于以下内容：
（一）确认受访人身份；
（二）确认受访人是否参加了城乡居民基本医疗保险；
（三）确认受访人是否保险期内住院并享受基本医疗保险补偿；
（四）确认受访人总医疗费用、自费金额、基本医保补偿金额、大病保险补偿金额等。
电话回访录音和面访记录保存时间不得少于5年。
第十六条 保险机构应当建立完善的大病保险业务投诉处理机制，单独对大病保险投诉情况进行考核。
第十七条 保险机构应当自受理投诉之日起10个工作日内向投诉人做出明确答复。由于特殊原因无法按时答复的，保险公司应当向投诉人反馈进展情况，并在30个工作日内向投诉人做出明确答复。
第十八条 保险机构应与当地政府相关部门沟通协调，在基本医保主管部门的授权或联合工作模式下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，及时发现纠正冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规行为，加强医疗费用真实性、合理性审查，维护参保群众合法权益，促进大病保险可持续发展。
第十九条 保险机构应制定服务质量考核评价制度，建立以投保人和被保险人满意度为核心的大病保险服务评价体系，每年至少开展一次服务质量考核评价。
第二十条 鼓励保险机构积极创造条件，逐步为参保群众提供健康档案管理、风险评估、健康干预等全流程服务，努力提高客户健康水平，降低疾病发生率。
第二十一条 本规范自印发之日起执行。本规范发布后，法律、法规或中国保监会有新规定的，按新规定执行。
浙公网安备33011002015279
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