关于印发2008年度中央补助地方慢性病综合干预控制项目实施方案等四个方案的通知
黑卫疾发[2009]347号
2009年7月3日
哈尔滨、齐齐哈尔、佳木斯、大庆、鸡西、双鸭山市卫生局，各有关县（区）卫生局，省疾控中心：
为做好慢性病综合干预控制工作，根据卫生部《2008年度中央补助地方慢性病综合干预控制项目管理方案》，结合我省实际制定了《黑龙江省2008年度中央补助地方慢性病综合干预项目实施方案》、《黑龙江省2008年度中央补助地方全民健康生活方式行动试点项目实施方案》、《黑龙江省2008年度中央补助地方中国居民营养与健康监测项目实施方案》和《黑龙江省2008年度中央补助地方人群死因监测漏报调查项目实施方案》等四个实施方案（请到“黑龙江省卫生信息网”下载专区下载），现印发给你们，请认真组织落实。
黑龙江省2008年度中央补助地方慢性病综合干预控制项目实施方案
为保障2008年度中央补助地方慢性病综合干预控制项目的持续开展，提高全省慢病综合防治工作的水平，应用适宜的慢性病社区综合防治技术，探讨可持续发展的工作机制和管理模式，按照卫生部下发的《中央补助地方慢性病综合干预控制项目管理方案》要求，结合我省实际情况，特制定《黑龙江省2008年度中央补助地方慢性病综合干预控制项目实施方案》。
一、项目目标
（一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。
（二）掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。
（三）逐级开展培训，提高项目相关工作人员技术水平和服务能力。
（四）实现规范化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例、高血压患者血压控制率、糖尿病患者血糖控制率。
（五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式。
二、项目范围
黑龙江省哈尔滨市南岗区奋斗社区、文化社区作为项目社区。
三、项目工作内容和实施步骤
（一）在2008年开展信息采集和建档、人群基本管理和重点人群膳食与身体活动干预的基础上，2009年将重点针对三类人群（一般人群、高危人群和慢性病患者）开展分类管理，将规范化管理工作做深做细，同时继续滚动式纳入目标人群。将开展糖尿病规范化管理的试点工作。
开展营养与健康监测工作，拟完成1000--2000名不同人群的膳食营养、体格测量和实验室检查数据的收集。
（二）继续加强社会动员和项目宣传工作
深入开展项目宣传和社区动员工作，采取各种宣传形式让项目社区居民了解项目服务的主要内容、项目将给他们带来的益处等，让社区居民自愿参与项目；提高社区居民的健康意识；充分争取相关部门的支持和参与，营造良好的支持环境。
（三）加强培训
承担省级培训的师资必须经过国家的统一培训。培训人次数全年不少于100人次。
培训方法、内容：
1、卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构和相关单位负责项目的管理人员，就项目技术方案和管理办法等内容进行培训。
2、社区医务人员培训，按照统一教材、统一讲课教案和统一日程，对参与项目实施的社区医务人员进行技术方案、软件应用、个体化行为干预技能及关键技术、高血压和糖尿病规范化管理等方面进行培训，培训合格者方可参加项目工作。
（四）项目目标人群信息收集、建档和分类管理
在对2008年原目标人群继续开展规范化管理的基础上，2009年将新纳入管理的人数500─1000人。
新纳入管理的社区居民（重点35岁及以上），采用筛查信息表收集一般情况、慢病病史和主要慢病相关信息、吸烟、身高、体重、腰围、血压等信息，筛查发现超重或中心型肥胖者（BMI≥24kg/m2或腰围男性≥85cm，，女性≥80cm）、正常高值血压者（SBP：120─139或DBP：80─89mmHg），应进一步测量空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯。
针对所有进入管理的人群进行信息收集和建档，并及时完成全人群基本管理。
项目全人群基本管理
对所有进入管理的人群，利用慢病风险评估技术，根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导。通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和慢病患者。
不同人群规范化管理
在完成全人群基本管理基础上，对三类人群进行规范化管理，具体管理内容和要求按技术方案执行。
不同人群管理的指标要求
对不同人群管理的指标要求为：全人群基本管理率不低于95%；高危人群接受膳食和身体活动指导比例不低于90%；超重且中心性肥胖人群的体重管理率不低于60%；慢性病患者接受膳食和身体活动指导比例不低于90%；高血压患者进入血压管理的比例不低于80%，规范化管理率不低于60%；糖尿病患者进入血糖管理的比例不低于80%，规范化管理率不低于60%。
高危人群和患者管理效果评估
对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，半年后对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。
评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。
评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。
四、技术路线
1、项目实施技术路线（见下）
2、慢病社区干预工作流程（见下）
五、组织实施
（一）组织形式
由省卫生厅和省疾病控制中心领导组成省项目领导小组，下设省技术工作组（组成人员名单附后）。省项目领导小组，负责慢性病综合干预控制项目的组织实施、协调管理、督导检查。设立项目官员，实行项目官员负责制。
省、市技术工作组负责技术指导、质量控制、督导和培训。
南岗区应成立由区政府主管领导及相关部门参加的项目工作领导小组及相关专业人员构成的技术工作组。设立项目官员，具体组织实施并指导社区服务中心正确理解和执行项目，同时负责对本区的项目执行情况、经费使用情况进行监督和评估。
文化社区、奋斗社区是项目的具体执行单位，负责社区动员、信息采集和人群管理等。同时接受卫生行政部门的领导，接受疾控中心及相关业务部门的技术管理、指导和监督。
（二）资金安排
1、补助内容
根据慢性病综合干预控制防治工作计划和预算安排计划，中央财政将对项目省份的慢性病综合干预、人员培训、技术指导、质控、督导、营养监测和数据分析等给予补助。
2、报账程序
项目实施单位对目标人群完成信息的收集、健康档案的建立、人群的评估分类和实施个体化的干预后，应将不同人群随访的次数、管理的人数和培训相关资料等提交、汇总上报区卫生行政部门。由区卫生行政部门组织专家对项目执行情况进行评价和审核。审核合格的，区卫生行政部门按照标准拨付补助资金。
3、经费管理
慢性病综合干预控制项目经费要按照《中央补助地方卫生事业专项资金管理暂行办法》（财社[2004]24号）执行，专款专用。补助经费要严格执行补助标准，按规定的程序审核后，由当地卫生行政部门统一支付。实际综合干预控制费用在补助标准以内的，实报实销。各级卫生行政部门要加强对慢性病综合干预控制项目经费的管理和监督，专款专用，任何单位和个人不得以任何理由挤占或挪用。
4、在审核慢病档案建立、风险评估和综合干预及专业人员培训费用时发现方案、费用不合理的，其不合理的费用由社区卫生服务中心承担；已报账的，应予以退回。
六、质量控制
（一）各级项目执行部门应制定项目实施计划并逐级上报，按要求建立完善的项目管理组织和技术队伍，明确职责分工。
（二）省级技术组承担本省内二级培训的工作任务，保证各项目点人员对项目的正确理解和执行。
（三）省级领导小组和技术工作组按照项目评估方案的要求，每季度对南岗区项目组、及社区工作情况进行检查和督导并进行过程评估和效果评估，及时了解项目进展情况及经费的使用情况，发现和解决项目执行中存在的问题和实际困难。
（四）区级领导小组和技术工作组每月对项目执行情况进行监督评估和技术指导。对补助经费的使用情况要详细记录，每季度将经费使用情况和项目工作执行情况向省项目工作组上报。
七、项目督导与评估
省卫生厅将组织有关部门对示范地区的项目开展、实施每季度进行督导检查和评估，督导检查内容主要包括：项目工作开展情况、项目经费使用及效果。卫生部组织国家级专家在2009年底以前对项目省慢性病综合干预控制工作实施情况、经费使用和取得的效果进行抽查考核和评估。
八、进度安排
2009年1月： 继续对2007年纳入的高危人群与患者进行规范化管理
2009年2月： 制定2008年慢性病综合干预控制项目实施方案；对项目社区卫生服务中心医生专题培训
2009年3月： 对项目点进行督导并接受国家的督导和评估
2009年4-5月： 继续对2007年纳入的高危人群与患者进行规范化管理
2009年6- 9月：对 2007年纳入项目管理的一般人群再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估，发现高危人群和患者实施规范化管理；继续滚动式纳入目标人群500-1000人，发现高危人群和患者实施规范化管理；参加国家级专题培训
2009年10月：对2007-2008年纳入的高危人群与患者开展规范化管理。
2009年11-12月：国家对项目终期评估与总结。
附件：省项目领导小组成员名单（略）
浙公网安备33011002015279
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