江苏省卫生厅关于印发《江苏省癌症早诊早治项目管理办法》（试行）及食管癌、肝癌早诊早治项目技术方案的通知

南通、镇江、泰州市卫生局，省疾病预防控制中心：

　　为加强癌诊的预防和控制工作，落实《中国癌诊预防与控制规划纲要》（2004-2010）的工作目标，卫生部在我省启东市开展肝癌早诊早治项目，在扬中、泰兴市开展食管癌早诊早治项目。为保障项目的顺利实施，我厅根据卫生部办公厅有关要求，制定了《江苏省癌症早诊早治项目管理办法》（试行）和《江苏省食管癌早诊早治项目技术方案》、《江苏省肝癌早诊早治项目技术方案》，现印发给你们，请各项目地区按要求，做好肝癌、食管癌早诊早治项目各项工作。
　　附件：

　　1、江苏省癌症早诊早治项目管理办法（试行）

　　2、江苏省癌症早诊早治项目领导组和专家组名单

　　3、江苏省食管癌早诊早治项目技术方案

　　4、江苏省肝癌早诊早治项目技术方案


　　附件1：

　　根据《卫生部关于印发<中国癌症预防与控制规划纲要>（2004-2010）的通知》的工作目标，中央财政和省财政安排专项经费在我省部分地区开展食管癌、肝癌等癌症的早诊早治项目工作。为了保证项目工作的顺利开展，按照卫生部《癌症早诊早治项目管理办法（试行）》，特制定本办法。

　　一、原则与目标
　　（一）原则
　　开展早诊早治项目的地区要认真执行相关癌症的早诊早治项目技术方案，严格遵守有关规章制度，积极开展癌症早诊早治工作，确保医疗质量和安全。
　　（二）目标
　　1、提高癌症的早期诊断率及早期治疗率；
　　2、提高五年生存率，降低死亡率；
　　3、提高技术队伍水平；
　　4、完善筛查及早诊早治方案。

　　二、项目范围和内容
　　目前我省食管癌早诊早治项目的实施地区为扬中市、泰兴市；肝癌早诊早治项目的实施地区为启东市。项目范围将根据卫生部癌症防治年度工作计划和我省实际情况进行扩展调整。

　　三、项目经费使用及管理
　　（一）补助内容
　　根据癌症防治工作计划和预算安排计划，中央和省级财政将对早诊早治项目防治措施中的筛查、人员培训和督导等工作给予一定补助，各地财政部门也应对项目经费的不足部分进行补助。
　　（二）报账程序
　　项目实施地区的医院对筛查的人群完成检查后，应将患者的检查结果复印件提交所在县（市、区）卫生行政部门。由县（市、区）卫生行政部门组织专家对每例患者的检查结果及检查费用进行审核。审核合格的，县（市、区）卫生行政部门按照标准拨付医院补助资金。原则上，每季度拨付一次。
　　（三）经费管理
　　1、癌症早诊早治项目经费要按照《中央补助地方卫生事业专项资金管理暂行办法》（财社[2004]24号）和省卫生厅有关规定执行，专款专用。
　　2、筛查补助经费要严格执行补助标准，按规定的程序审核后，由当地卫生行政部门统一支付。实际筛查费用在补助标准以内的，实报实销。治疗费用由患者自己负担，癌症早诊早治工作要严格执行卫生部下发的癌症早诊早治技术方案，保证筛查工作质量，同时要厉行节约，杜绝不合理费用发生。
　　3.各级卫生行政部门要加强对癌症早诊早治项目经费的管理和监督，任何单位和个人不得以任何理由挤占或挪用。
　　4.在审核筛查方案和筛查费用时发现方案、费用不合理的，其不合理的费用由医院承担；已报账的，应予以扣回，不得转嫁给被检者。
　　5. 项目实施地区卫生行政部门要采取张榜公布等形式，公示享受早诊早治项目筛查的人员名单，接受广泛的社会监督。

　　四、信息安全及档案管理
　　（一）承担项目任务的医院，要妥善保存项目中每位被检者的病案资料（病历、医嘱、各项检查结果、病程记录、处方、费用清单等）以备查验。做到一人一档，保证各项数据准确可靠。
　　（二）项目实施地区卫生行政部门要指定专人负责管理项目档案，及时完成资料整理、分析、统计，并将总结材料按规定逐级上报。

　　五、组织管理
　　（一）我省项目的组织管理工作由省卫生厅统一领导，项目实施地区卫生、财政主管部门负责项目的组织、领导、协调、计划任务安排，落实配套经费，对实施情况进行监督与检查。
　　（二）省卫生厅成立癌症早诊早治项目领导小组和专家技术指导组。统一领导和协调项目组织实施工作，参与各地实施计划及工作进度的审定，明确承担本项目的技术队伍和项目负责人，培训技术骨干，检查并督导工作进度、工作质量及经费使用情况。
　　（三）项目实施地区由卫生行政部门主管领导牵头，成立癌症早诊早治领导小组，负责领导协调、群众发动及组织实施工作，组织建立实施本项目的技术队伍（依托单位），并明确项目负责人。项目负责人负责制定详细的实施计划及工作进度（筛查人群、对照人群、基线资料、队列资料、技术保障及质控、日程表、伦理及安全、经费预算、治疗费用分担方案等），并经当地领导小组，省专家技术指导组以及国家癌症早诊早治项目专家委员会共同审定。
　　（四）癌症筛查及早诊早治工作是一个多学科的系统工程，技术要求颇高，而且涉及流行病学、内镜、细胞学、病理学及外科等的密切合作，省级以及项目实施地区相关技术机构应积极参与项目工作。
　　（五）省级专家技术指导组要会同国家癌症早诊早治项目专家委员会采取办培训班和现场指导的方式，对各地技术骨干进行培训和指导。每地培训技术骨干不少于3人。每年至少举办一次大型培训班，每地现场指导不少于2次。

　　六、质量控制
　　（一）各级卫生行政部门应制定项目实施计划并逐级上报，按要求建立、完善项目管理机构和技术队伍，明确职责分工。
　　（二）各项目实施单位应认真填写病例登记表等各种记录表格，登记信息完整准确，便于检查与核对。
　　（三）采用计算机病案登记系统，对筛查的病例进行上报，便于省卫生厅以及卫生部及时了解项目进度和项目完成情况。
　　（四）适时召开项目中期会，对项目完成情况进行现场汇报检查，及时了解项目进展情况，解决实际困难，帮助项目执行单位更好地完成项目。
　　（五）项目过程中发生的突发事件应由项目实施地区卫生行政部门及时妥善处理，同时应立即报告省级卫生行政部门并抄报卫生部。

　　七、监督与评估
　　（一）项目实施地区卫生行政部门要制定项目督导考核办法和要求，对项目的组织、实施过程和效果进行定期督导和考核，并将有关方案、办法、要求、督导和考核结果、项目总结等材料及时上报至省卫生厅。省卫生厅将组织省级专家组的有关专家每年对各地项目实施情况进行监督督导，开展效果评估，并在项目终期开展考核。
　　（二）监督评估的主要内容
　　1.管理督导
　　包括：项目实施方案、质量控制方案、督导方案及督导记录、项目进度、经费使用情况、项目完成质量和总结报告等。
　　2.技术督导
　　包括：筛查的顺应性、早期诊断率、早期治疗率、队列建立及相应资料收集情况；卫生经济学评价的资料收集情况；五年生存率、死亡率及卫生经济学评价（成本-效果、成本-效用及成本-效益）。
　　3.项目评估
　　按评估方案进行项目工作评估。

　　附件2：
　　江苏省癌症早诊早治项目领导组和专家组名单

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│组织机构　　　│姓 名　　 │性别　│单　位　　　　　│职务/职称　 │联系电话　　　　　│
├──┬────┼─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│ 领 │组 长　 │吴红辉　　│　男　│ 省卫生厅疾控处 │　　处长　　│　 025-83620609　 │
│ 导 ├────┼─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│ 组 │ 副组长 │　葛 均　 │　男　│ 省卫生厅疾控处 │　 副处长　 │　 025-83620608　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　周明浩　│　男　│　 省疾控中心　 │　 副主任　 │　 025-83759475　 │
│　　├────┼─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│成 员　 │　杨建斌　│　男　│　南通市卫生局　│　 副处长　 │　0513-85053636　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　耿锁龙　│　男　│　镇江市卫生局　│　　处长　　│　 0511-5018735　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　许春林　│　男　│　泰州市卫生局　│　　处长　　│　 0523-6393175　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　沈俊涛　│　男　│　启东市卫生局　│　　局长　　│　0513-83313881　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　朱戊申　│　男　│　扬中市卫生局　│　 副局长　 │　 0511-8329019　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　王克毅　│　男　│　泰兴市卫生局　│　　局长　　│　 0523-7602050　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　武 鸣　 │　男　│　 省疾控中心　 │　　科长　　│　 025-83759411　 │
├──┼────┼─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│ 专 │组 长　 │　周明浩　│　男　│　 省疾控中心　 │　 副主任　 │　 025-83759475　 │
│ 家 ├────┼─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│ 组 │ 副组长 │　范钦和　│　男　│　 省人民医院　 │　主任医师　│025-83718836-6445 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　沈文荣　│　男　│　 省肿瘤医院　 │　主任医师　│　 025-83283394　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　谭旭燕　│　女　│　 省肿瘤医院　 │　主任医师　│　 025-83283385　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　施瑞华　│　男　│　 省人民医院　 │ 副主任医师 │　 13951799326　　│
│　　├────┼─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│成 员　 │　张 彤　 │　女　│　 省肿瘤医院　 │　主任医师　│　 025-83283382　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　丁建华　│　男　│　 省肿瘤医院　 │　 研究员　 │　 025-83283487　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　孙桂菊　│　女　│东南大学公卫学院│　　教授　　│　 025-83272567　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　于志坚　│　男　│南通大学附属医院│　主任医师　│　0513-85815839　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　武 鸣　 │　男　│　 省疾控中心　 │　　科长　　│　 025-83759411　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　曹秀峰　│　男　│ 南京市第一医院 │　主任医师　│　 025-52271003　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　陈陶阳　│　男　│ 启东肝癌研究所 │　　所长　　│　0513-83113299　 │
│　　│　　　　├─────┼───┼────────┼──────┼─────────┤
│　　│　　　　│　陈建国　│　男　│ 启东肝癌研究所 │　 副所长　 │　0513-83346201　 │
└──┴────┴─────┴───┴────────┴──────┴─────────┘

　　附件3

　　本项目在江苏食省管癌高发区扬中及泰兴市开展食管癌的筛查和早诊早治工作。筛查以40-69岁的高危人群为重点，主要应用内镜下碘染色、多点活检筛查技术，所有病变的诊断和转归均以组织病理为标准。对发现的癌前病变患者及癌患者开展相应治疗。所有覆盖的人群建立观察队列，同时设立对照组，以早诊率、早治率、死亡率为终点指标进行效果评价；同时开展独立的卫生经济学评价。
　　具体筛查人数：扬中 2000人，泰兴 1000人。

　　一、人群的选择
　　（一）队列的建立
　　本项目是以人群为基础的早诊早治工作，项目开展前要明确筛查人群以及对照人群，以便对方案进行评价。从有关部门获得目标人群、对照人群的总人口并建立数据库，随之开展全人群的全死因监测。在全死因监测的基础上，重点做好肿瘤发病及死亡登记。肿瘤的发病及死亡登记按照《中国肿瘤登记工作指导手册》的各项标准进行。
　　（二）筛查人群的选择
　　采取整群抽样的方法，以扬中和泰兴市食管癌发病率较高的乡或村人口作为筛查人群，完成全人口注册登记。开展食管癌健康知识宣传，提高食管癌健康知识的知晓率及高危人群的参与率。筛查人群中符合项目标准的对象参加筛查的顺应性不低于70%，早期治疗率不低于应治疗人数的80%。
　　按照高危人群比例及参加率来估计全人口：如40-69岁的高危人群约占总人口的25%，按照参加率为70%计算，每年筛查2000人，3年共6000人，筛查组覆盖的总人口至少应为34286人。如每年筛查1000人，则相应减半。
　　（三）对照人群的选择
　　对该地区全人口进行以肿瘤发病及死亡登记为主的全死因监测，以便最终评价早诊早治的绩效。此外选取小样本对照人群进行危险因素的监测，用以质控目标人群与对照人群的可比性。对照人群的各种情况（饮食习惯、社会经济状况等）应尽可能与目标人群一致。对照人群应该与干预人群同时开展基线调查和危险因素的监测，内容包括人群的基本特征以及常见危险因素等（附件3-2、3）。对照人群的选取可按村分层随机抽样开展。样本的大小根据实际情况决定，但原则上不少于600人，每个年龄组（5岁一个年龄组）不少于100人。对照人群和目标人群在地理上要有一定的缓冲区，以避免对照人群中的某些人参加早诊早治项目而造成的偏倚。

　　二、筛查程序
　　（一） 知情同意
　　所有参加筛查的群众都必须参加知情同意程序。该程序包括两部分：首先召集参加筛查的群众，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险，宣读知情同意书，回答群众的问题。然后由专人单独向每一个参加筛查的群众说明筛查的相关情况，进一步回答不明白的问题，最后在自愿的原则下签署知情同意书（附件3-1）。
　　（二）流行病学调查
　　签署了知情同意书的群众接受基线信息调查。基线信息调查包括健康知识调查、食管癌危险因素调查、以及医院诊治情况调查三部分，统一由事先完成专业培训的调查人员进行。所有正式调查进行之前，应该根据当地实际情况，进行预调查，以便熟悉调查项目，了解调查过程中可能出现的其它问题，及时向癌症早诊早治项目专家组反映。基线信息调查是评价项目绩效的基准，十分重要。
　　健康知识调查主要包括癌症的综合知识和食管癌的防治知识两部分，癌症防治知识基线调查应该在早诊早治工作正式开展前完成。健康知识调查表见附件3-2。
　　危险因素调查主要包括个人基本信息、食管癌的相关危险因素、家族史以及简单的健康体检。危险因素调查表见附件3-3。
　　医院诊治情况调查主要收集当地医院食管癌收治病人的基本情况，包括各期病人的比例、治疗方法等。相应调查表见附件3-4。
　　以上基本信息基线调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。每天完成的调查表，要求随机抽取10%进行复查，复查后各项目的符合率不得低于90%。资料要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的数据后，整理成最终数据库。数据库上报时要求同时上报字段及编码说明文件。
　　（三）内镜筛查
　　内镜检查记录表及填写说明见附件3-5。内镜检查的详细操作流程见附件3-6。技术关键如下：
　　1、原则要求
　　1） 全部目标人群都进行内镜检查，但应充分考虑内镜检查的禁忌症。
　　2）对每例受检者，从口腔查到十二指肠球部。
　　3）每例检查都用碘液染色。
　　4）记录内镜下所见，表明距离（用距门齿xx厘米表示，贲门病变应注明距离交界线的距离）、部位以及侵及周径的位置（顺时针方位表示）。
　　5）高度可疑的病灶（碘染色前后）应照相，有条件者可录像。
　　2、检查程序
　　1） 常规检查
　　（1）表面麻醉，1%利多卡因5-6毫升，分三次喝下。
　　（2）内镜插入后应缓慢前进，进镜观察是发现食管粘膜微细改变的重要方法。
　　（3）食管粘膜主要异常改变有：红区、白区、白斑、白脊、粘膜粗糙、不规则、僵硬、糜烂、斑块、结节、出血、肿物、溃疡及狭窄等。
　　（4）详细观察贲门区，特别是贲门脊根部（贲门癌高发点）。注意充血、水肿、糜烂、皱缩感、苔膜附着、出血、肿物、及溃疡等。
　　（5）仔细观察胃粘膜和十二指肠球部，并记录阳性所见。
　　2） 碘染色
　　上消化道观察后，将内镜退至距门齿约20cm处，从活检隧道插入塑料喷管，前端伸出内镜2-3cm。用20毫升针管抽取1.2%碘液10ml，自上而下，边推进内镜，边注入碘液（或自食管胃交界线向上喷洒亦可）。通常正常粘膜上皮被染成棕黑色，病灶或不典型增生呈现不同程度的黄色区域（即阳性所见）。一般3-5分钟后颜色消退。染色不满意时可重复染色。对阳性区可照相或录像，然后活检。操作结束前内镜一定要进入胃内，吸净残留碘液。
　　1.2%碘液（Lugol氏液）制法：碘12克，碘化钾24克，蒸馏水1000ml，混匀。用前以6-8层纱布过滤。
　　3） 指示性活检
　　（1）如果经内镜观察和碘染色后未发现可疑病灶，食管不取活检。但应在贲门脊根部，交界线下2cm内，10点钟到1点钟方位（胃体侧），咬取一块活检。
　　（2）如果在食管粘膜（特别是在染色后）或贲门区粘膜发现阳性或可疑病灶，应咬取活检，咬取块数视病灶大小而定，如果病灶大而可疑，可适当增加块数。
　　（3）如染色后发现多处散在病灶，应尽可能将可疑病灶均咬取活检。
　　3、器械消毒
　　内镜清洗消毒严格按照卫生部卫医发〔2004〕100号文件规定的《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》进行。
　　（四）现场质量控制
　　现场每个筛查对象的检查项目都要通过质量控制表反映出来，质量控制表及其填写要求见附件3-7。

　　三、标本处理及病理诊断
　　（一）标本处理
　　活检标本处理方法：要求活检标本取出时，立即将活检组织展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上，置于10%福尔马林或80%酒精固定液中，固定时间大于10小时，去除滤纸，将组织片垂直定向包埋，连续切片6到8个组织片，常规HE染色，封片。
　　（二）病理诊断标准
　　详细的病理诊断用表及其编码说明见附件3-8。主要的病理诊断原则如下：
　　1、轻度不典型增生
　　异型增生细胞主要分布在鳞状上皮的基底部分，不超过上皮全层的下1/3。
　　2、中度不典型增生
　　异型增生细胞累及上皮中层或不超过全层的下2/3。
　　3、重度不典型增生/原位癌
　　为尚未突破基底膜的上皮全层的癌前病变。上皮全层或几乎全层被异型增生的细胞所取代，上皮基底膜结构完整清晰。
　　4、粘膜内癌
　　癌细胞突破上皮基底膜侵入粘膜固有膜，局限于粘膜肌层以内，淋巴结转移率为1%-5%。
　　5、粘膜下浸润癌
　　癌组织侵透粘膜肌层达粘膜下层，未侵及食管壁肌层，淋巴结转移率为10%-50%。
　　早期食管癌定义：包括上述的粘膜内癌和粘膜下癌（T1N0M0）；无淋巴结转移证据。

　　四、治疗原则
　　（一）轻度和中度不典型增生
　　此类病变发现率较高，其生物学行为不稳定，可进展亦可逆转。中度不典型增生中，部分病例可能演进为重度不典型增生，因此对中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（APC）处理，但不宜应用粘膜切除术（EMR），避免过度治疗。轻度不典型增生可随诊。
　　（二）重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌
　　原则上应采用粘膜切除术处理，条件不具备者，也可采用APC治疗。
　　（三）粘膜下浸润癌和不能实行粘膜切除的病例
　　粘膜下浸润癌应施行食管切除术。某些病例虽属重度不典型增生/原位癌或粘膜内癌，但如病灶直径大于3cm，侵及周径3/4以上，或病灶多发等均应采取食管切除术治疗。
　　（四）中晚期食管癌
　　可根据病情选择常规治疗手段（手术、放疗及化疗等）。

　　五、随诊原则
　　重度不典型增生/原位癌每年至少随诊一次。轻度和中度不典型增生随诊间隔为3-5年。随诊仍然采用内镜检查碘染色，并进行指示性活检及病理诊断。

　　六、队列随访
　　（一）队列的随访包括目标人群的随访和对照人群的监测两部分。随访的主要工作是做好两个人群的肿瘤发病及死亡登记报告，减少漏报和错报，特别是对照人群的漏报和错报。肿瘤发病及死亡的分类和编码应使用ICD-10；诊断依据中组织学诊断的比例不低于70%；死亡医学证明的比例不高于2%。
　　（二）各点除计算食管癌粗发病率、死亡率外，还应计算中国调整率和世界调整率，结果写入年度报告中。中调率统一使用中国1982年人口构成数据，世调率统一使用1985年世界卫生组织公布的世界人口年龄构成（附件3-9）。

　　七、食管癌早诊早治项目技术流程（略）

　　附件3－1
　　姓名______________ ID#|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


　　食管癌是这一地区的常见病，很多当地居民死于食管癌。原因就是治疗太晚，这次检查就是要早期发现癌症及时治疗，取得长期生存的好效果。同时还可以通过筛查早期发现、早期诊断和早期治疗食管癌，总结经验向全国推广，尽快降低食管癌死亡率，基本控制高危地区食管癌危害，造福人民。

　　检查和治疗过程
　　我们邀请年龄在40-69岁的当地居民，参加内镜检查，在内镜检查时除肉眼观察，还要从病变处取几块组织用以准确诊断。如果发现患有食管癌或癌前病变（如重度不典型增生等）将按每人不同病况，安排不同的治疗。患重度不典型增生和早期癌症者可行内镜下粘膜切除手术。中晚期患者可行手术或放疗。
　　参加检查和治疗的危险性
　　内镜检查和治疗时一般情况下都很安全。但也有个别情况，检查和治疗时发生出血、食管穿孔和药物反应（如碘过敏）等。对这些情况医生会很好预防，即使发生也会及时处理。但是也有可能情况严重，甚至出现生命危险。如果您想进一步了解情况，请与检查小组的医生联系。
　　参加检查的好处
　　如果您参加检查，可全面了解你的食管、胃和十二指肠球部的情况，发现肿瘤可及时治疗。
　　保密原则
　　您的检查结果，依照相关法律会被严密保存，不被公开。我们将储存本项目所取的活检标本，并可能在以后的研究中使用，活检标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。
　　自愿原则
　　检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。如果您有任何问题，可与检查小组中人员联系。电话：_____________________；地址：_____________________。
　　自我声明
　　我已阅读本知情同意书，理解了全部情况。一些问题已同检查小组人员讨论，并得到满意解决，我同意参加此次内镜检查和治疗。

　　参加人员签字_________________ 日期　　　　年　　 月　　　日

　　证人声明
　　我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。

　　证人签字：_________________ 　　　　日期　　　 年　　　月　　　日

　　附件3－2
　　ID#：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
　　调查对象姓名：__________________
　　调 查 时 间：　______年　　　 月　　　　日

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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│1.1.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 1.肺癌，肝癌，胃癌，食管癌|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 2.结、直肠癌　　　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 3.乳腺癌，宫颈癌　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 4.前列腺癌，鼻咽癌　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│1.2.70年代以来，我国患癌症的人数 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　1.越来越多　　　　 2.越来越少　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　3.没有多大变化　　　　 4.不太了解　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│1.3.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？(可多选)　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　1.吸烟，饮酒　　　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　2.各种感染因素　　　　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　3.不合理的饮食习惯　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　4.职业危害　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│1.4.下列哪些预防措施可以减少癌症的发生？（可多选）　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 1.戒烟，少饮酒　　　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 2.乙肝疫苗的接种　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 3.合理膳食和适当的锻炼　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 4.消除职业危害　　　　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│1.5.相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为　　│
│下列哪些症状应该及时去医院检查？(可多选)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 1.肿块、疼痛　　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 2.不明原因的出血　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 3.不明原因的上腹不适　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 4.大便习惯改变或功能障碍|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 5.其它(请注明):_______________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────┤
│1.6.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？　　　　　|___|　　　　　　│
│　　 1.不知道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 2.听了宣传后才知道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 3.本来就知道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────┤
│1.7.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”吗？　　　 |___|　　 │
│　　 1.不知道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 2.听了宣传后才知道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 3.本来就知道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────┤
│1.8．你能接受的健康体检的频率是　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 1.每年一次　　2.3年一次　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 3.5年一次　　 4．10年一次　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│1.9如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？_____________元　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│2.1.你认为食管癌能治好吗?　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 1.不能　　　　2.不太了解　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 3.能　　 4.早期能治好　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│2.2.你知道食管癌的早期阶段吗?　　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　1.不知道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　2.听了宣传后才知道;　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　3.本来就知道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│2.3.你知道早期食管癌治疗后能活多少年？　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　1.一年左右　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　2.五年左右　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　3.大于十年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│2.4.下列哪些方法可以早期发现食管癌？(可多选)　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 1拉网　　　　　　　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 2.x-线检查　　　　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 3.胃镜检查　　　　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 4.其它方法:___________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────┤
│2.5.你认为不参加普查主要是因为(可多选)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 1.不认识检查的好处　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 2.做胃镜难受　　　　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 3.查出病后有心理负担　　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 4.没有症状,所以不愿检查　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 5.查出食管癌也治不好,不如不查　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 6.害怕上当受骗　　　　　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 7.其它:_______________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│2.6.下列哪些方法可以治疗早期食管癌？（多选）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 1.开胸手术治疗　　　　　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 2.不开胸胃镜切除治疗　　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 3.放射治疗(烤电)　　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　 4.其他_____________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│2.7.经常吃新鲜蔬菜、肉、蛋、奶等食物能预防食管癌吗？　　　　　　　　 |___|　　　│
│　　 1.能　　　　　2.不能　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│2.8.经常吃水果、饮茶能预防食管癌吗？　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 1.能　　　　　2.不能　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│2.9.经常喝酒、吸烟容易得食管癌吗？　　 |___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 1.能　　　　　2.不能　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│2.10.经常饮用不洁的窖水或池水容易得食管癌吗？　　　　　　　　　 |___|　　　　　 │
│　　 1.能　　　　　2.不能　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│2.11.你知道亲属中有患食管癌的人应积极参加普查吗？　　　　　　　　　 |___|　　　 │
│　　 1.知道　　　　　　 2.不知道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────────────────────────┘

　　调查者姓名：__________________

　　附件3－3

　　姓名：____________________　　　　　　　 调查对象顺序号： |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
　　性别：（男--1，女--2）　　　|__|　　　　 出生日期： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
　　身份证号码：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|　 调查员姓名：_________________
　　调查日期：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日

┌────────────────────────────────────────────────────┐
│1.一般情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────────────────┤
│1.1婚姻状况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│ (0 =未婚, 1 =已婚, 2 =离异, 3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　=丧偶)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────────────────┤
│1.2你最高受过何等教育：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│ (0 =未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────────────────┤
│1.3你家现在有几口人，平均年收入大约为多少元?　　　 |__|__|人，　 |__|__|__|__|__|元/年　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────────────────┤
│2.饮水情况:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.1你的饮水主要来源于：　　　　　　　|___|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│( 1 =地窖水、池塘水、浅井水2 =湖水,河水　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　3 =深井水、泉水　4 =自来水（经处理）)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────────────────┤
│3.吸烟情况:(0=否,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　1=是)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├───────┬─────┬──────────────────────────────┬───────┤
│　　 类型　　 │　 是/否　│　　　　　　　　　　　　　 每天/月吸多少?　　　　　　　　　 │ 共吸了多少年?│
├───────┼─────┼──────────────────────────────┼───────┤
│　 3.1纸烟　　│　　|__|　│　|__|__|支/天　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 |__|__|年　│
├───────┼─────┼──────────────────────────────┼───────┤
│　 3.2烟叶　　│　　|__|　│　　　　　　　　　　　　　　|__|__|两/月　　　　　　　　　　│　 |__|__|年　│
├───────┴─────┴──────────────────────────────┴───────┤
│4.饮酒情况:(0=否,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　1=是)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├───────┬─────┬────────────────────────────────┬─────┤
│　　 类型　　 │　 是/否　│　　　　　　　　　　　　　　　　 每天喝多少?　　　　　　　　　　│共喝多少年│
├───────┼─────┼────────────────────────────────┼─────┤
│　 4.1啤酒　　│　　|__|　│　　　　　　　　　　　　　　 |__|__|__|__|毫升/天　　　　　　　 │ |__|__|年│
├───────┼─────┼────────────────────────────────┼─────┤
│　 4.2白酒　　│　　|__|　│　　　　　　　　　　　　　　　　 |__|__|两/天　　　　　　　　　 │ |__|__|年│
├───────┼─────┼────────────────────────────────┼─────┤
│　 4.3果酒　　│　　|__|　│　　　　　　　　　　　　　　　　 |__|__|两/天　　　　　　　　　 │ |__|__|年│
├───────┼─────┼────────────────────────────────┼─────┤
│　 4.4其它酒　│　　|__|　│　　　　　　　　　　　　　　　　 |__|__|两/天　　　　　　　　　 │ |__|__|年│
├───────┴─────┴────────────────────────────────┴─────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│5.饮茶情况:(0=否,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　1=是)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├───────┬─────┬──────────────────────────────┬───────┤
│　　 类型　　 │　 是/否　│　　　　　　　　　　　　　　每月喝多少?　　　　　　　　　　 │ 共喝了多少年?│
├───────┼─────┼──────────────────────────────┼───────┤
│　 5.1花茶　　│　　|__|　│　　　　　　　　　　　　　　 |__|两/月　　　　　　　　　　　│　　 |__|__|年│
├───────┼─────┼──────────────────────────────┼───────┤
│　 5.2绿茶　　│　　|__|　│　　　　　　　　　　　　　　 |__|两/月　　　　　　　　　　　│　　 |__|__|年│
├───────┼─────┼──────────────────────────────┼───────┤
│　 5.3红茶　　│　　|__|　│　　　　　　　　　　　　　　 |__|两/月　　　　　　　　　　　│　　 |__|__|年│
├───────┴─────┴──────────────────────────────┴───────┤
│6.饮食习惯:(过去一年内，你是否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┬──┤
│　　　　食品名称　│　　　　　　　　　　 次/周　│　　　　　 次/月　　　　　　│　　　　　 次/年　│持续│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│几月│
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.1新鲜蔬菜　　　 │　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.2新鲜水果　　　 │　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.3肉蛋奶类　　　 │　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.4豆类食品　　　 │　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.5葱、蒜　　　　 │　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.6主食(各点决定) │　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.7干果干菜　　　 │　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.8腌晒食品　　　 │　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.9油炸食品　　　 │　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.10烫热食品　　　│　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┼──┤
│6.11霉变食品　　　│　　　　　　　　　　|__|__| │　　　　　　|__|　　　　　　│　　　　　|__|__| │|__|│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│__| │
├─────────┴──────────────┴──────────────┴─────────┴──┤
│7．消化系统疾病史：(0=否, 1=是)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├──────────────────┬──────────┬──────────────────────┤
│疾病名称　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　 是/否　　│　　　　　　　　　　　诊断时年龄　　　　　　│
├──────────────────┼──────────┼──────────────────────┤
│7.1胃肠炎　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　|__|　　│　　　　　　　　　　　|__|__|岁　　　　　　 │
├──────────────────┼──────────┼──────────────────────┤
│7.2胃、十二指肠溃疡　　　　　　　　 │　　　　　　|__|　　│　　　　　　　　　　　|__|__|岁　　　　　　 │
├──────────────────┼──────────┼──────────────────────┤
│7.3食道炎　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　|__|　　│　　　　　　　　　　　|__|__|岁　　　　　　 │
├──────────────────┼──────────┼──────────────────────┤
│7.4肝炎　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　|__|　　│　　　　　　　　　　　|__|__|岁　　　　　　 │
├──────────────────┴──────────┼──────────────────────┤
│7.5其它(请注明):(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　|__|__|岁　　　　　　 │
│　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────────────────────────┴──────────────────────┤
│8．家族史：(你家中有没有人得过肿瘤, 0=否, 1=是) |__|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┬──────────────────────┬─────────────────┤
│　　　　　　 亲属关系 │　　　　　　　　　　　　 肿瘤名称　　　　　 │　　　　　　　　　　人数　　　　　│
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┴──────────────────────┴─────────────────┤
│9.体格检查结果:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├──┬────────────────┬───────────────────┬────────────┤
│身高│　　　　　　　　　　　　　体重Kg│　　　　　　 脉搏(次/分)　　　　　　　│　　　　　　 血压mmHg　 │
│ cm │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├──┼────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│|__|│　　　　　　　　　　　|__|__|__|│　　　　　　　|__|__|__|　　　　　　　│　 |__|__|__|/|__|__|__|│
│__|_│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│ _| │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
└──┴────────────────┴───────────────────┴────────────┘

　　“食管癌早诊早治项目”食管癌危险因素调查表编码说明

　　一、表头部分
　　1、ID编码：
　　ID编码共有11个空格，其中第一位为市或县编码，第二位为乡编码，第三、四位为村编码，第五、六位为小组编码，第七位为备用码，第八位到第十一位为顺序号。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。ID编号填写示例如下：林州市、姚村乡、冯家口村、第九小组、第85位检查者的ID号为

┌─────┬──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬────┐
│　　1　　 │　　 1　　　│　　1　　 │　　3　　 │　　0　　 │　　9　　 │　　0　　 │　 0　　│　 0　　│　 8　　│　 5　　│
├─────┼──────┼─────┴─────┼─────┴─────┼─────┼────┴────┴────┴────┤
│　 林州　 │　　XX乡　　│　　　　　村　　　　　│　　　 第九小组　　　 │　 备用　 │　　　　 顺序号(第85位检查者)　　　　 │
└─────┴──────┴───────────┴───────────┴─────┴───────────────────┘

　　早诊早治现场统一编码如下：
　　河南林州--1； 河北磁县--2； 河北涉县--3； 山西阳城--4；
　　山东肥城--5； 四川盐亭--6； 江苏扬中--7； 江苏泰兴--8；
　　2、乡编码
　　各现场根据实际选点情况依次编码，如选择了3个乡开展工作，这三个乡一次编码为： A乡-1； B乡--2；C乡--3。最终编码上报卫生部专家组备案
　　3、村编码
　　各现场根据实际情况依次编码，有多少个村依次编写多少个代码. 最终编码上报卫生部专家组备案
　　4、各村小组编码：
　　按照研究对象实际所在小组编码。例如研究对象在12小组，则其小组编码为“12”
　　5、顺序码
　　按照研究对象参加检查的实际顺序编码。例如该研究对象是第50位参加检查的研究对象，则其顺序号为“50”。各现场点的顺序号要求连续编号，不得有重号或断号。
　　6、姓名：研究对象姓名。要求统一使用身份证姓名。
　　7、性别：1------男； 2------女
　　8、出生日期：研究对象出生日期统一使用阳历。每一空格填写一个数字，月、日不足两位的，第一位用“0”补齐。填写示例：2000年8月19日填写如下

┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
│2　　　　 │0　　　　 │0　　　　 │0　　　　 │年　　　　│0　　　　 │8　　　　 │月　　　　│1　　　　 │9　　　　 │日　　　　│
└─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

　　9、身份证号码：共18位，每一空格填写一个数字。
　　10、调查员姓名： 调查者姓名，如实填写。
　　11、调查日期： 日期统一使用阳历，每一空格填写一个数字。月、日不足两位的，第一位用“0”补齐。

填写示例见“出生日期”项

　　二、一般情况：
　　1、婚姻状况： 0--未婚； 1--已婚； 2--离异； 3-丧偶
　　2、教育状况： 0--未正式上过学； 1--小学 ； 2--中学； 3--大专及以上
　　3、人口及收入：首先询问调查对象现在家里有几口人，填写在相应空格内。每一空格填写一个数字，人口不足10人的，第一个空格用“0”补齐；然后询问全家年收入，填写在相应空格内，每一空格填写一个数字。

填写示例如下：

┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
│　　0　　 │　　6　　 │　　人　　│　　/　　 │　　1　　 │　　7　　 │　　0　　 │　　0　　 │　　0　　 │　　元　　│
└─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

　　三、饮水情况
　　1、饮水来源：1---地窖水、池塘水、浅井水； 2----、湖水、河水；3---深井水、泉水
　　4----自来水（经过消毒灭菌处理）
　　四、吸烟情况：
　　首先询问研究对象是否吸烟，如果吸烟，再进一步其次询问吸什么类型的烟（纸烟或/和烟叶），然后根据实际情况完成问题3.1或/和3.2；如果不吸烟，则进入下一个问题。

　　1、纸烟：
　　1）每天吸多少：填写每天吸纸烟支数，每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　2）共吸多少年：吸纸烟年数，每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　2 纸烟
　　1）每月吸多少：每天吸烟叶数量，每格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　2）共吸多少年：吸烟叶年数，每格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　五、饮酒情况：
　　首先询问研究对象是否饮酒，如果饮酒，询问饮什么类型的酒（啤酒、白酒、果酒、其它酒），然后根据实际情况完成问题4.1到4.4
　　1、 啤酒
　　1）每天喝多少：每天喝啤酒的数量，每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。啤酒的数量单位统一使用“毫升”。统一规定为：瓶装啤酒每瓶为750毫升，听装啤酒每听为355毫升，扎啤每扎为1000毫升。

　　2）共喝多少年：喝啤酒年数，每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　2、白酒
　　1）每天喝多少：喝白酒的数量，每空填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　2）共喝多少年：喝白酒的年数，每空填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　3、果酒
　　1）每天喝多少：喝果酒的数量，每空填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　2）共喝多少年：喝果酒的年数，每空填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　4、其它酒
　　1）每天喝多少：喝该酒的数量，每空填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　2）共喝多少年：喝该酒的年数，每空填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　六、饮茶情况：
　　首先询问研究对象是否饮茶，其次询问饮什么类型的茶（花茶、绿茶、红茶），然后根据实际情况完成问题5.1到5.3
　　1、花茶
　　1）每月喝多少：每月喝花茶的数量
　　2）共喝多少年：喝花茶的年数，每空填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　2、绿茶
　　1）每月喝多少：每月喝绿茶的数量
　　2）共喝多少年：喝绿茶的年数，每空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　3、红茶
　　1）每月喝多少：填写每月喝红茶的数量
　　2）共喝多少年：喝红茶的年数，每空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐
　　七、饮食习惯：
　　表中所列食物，逐个调查。首先询问过去一年内是否食用该食物，然后询问食用次数，最后询问食用时间。按照实际情况完成问题6.1到6.11，在相应栏内填入数字。
　　1、食用次数：
　　次/周：每周吃多少次。例如，每周吃10次，则在相应栏内填入“10”。
　　次/月：每月吃多少次。如果每月食用某种食品的次数大于4次，按照每周吃多少次询问。
　　次/年：每年吃多少次。如果每年食用某种食品的次数大于12次，按照每月吃多少次询问。
　　持续几月：持续时间统一使用“月”为单位，进行计算。例如：每周食用新鲜蔬菜3次，共食用了2个月，填写为：

┌────────────┬───────────┬───────┬───────────┬──────────────┐
│　　　　食品名称　　　　│　　　　次/周　　　　 │　　次/月　　 │　　　　次/年　　　　 │　　　　　持续几月　　　　　│
├────────────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────────┤
│　　　6.1新鲜蔬菜　　　 │　　　|_0_|_3_|　　　 │　　 |__|　　 │　　　 |__|__|　　　　│　　　　 |_0_|_2_|　　　　　│
└────────────┴───────────┴───────┴───────────┴──────────────┘

　　2、6.6为开放性问题，各点选择符合自己实际情况的主食项目，进行调查。
　　3、6.7干果干菜：指水果和蔬菜晒、烘、炒干后的食品。

　　八、消化系统病史：逐一调查问题7.1到7.4，按照研究对象实际情况完成问题7.1到7.4
　　1、是否患过某病：填入编码 0----否； 1----是
　　2、问题7.5：指7.1到7.4之外的其他消化系统疾病，用汉字注明。
　　3、诊断年龄：疾病确诊时的年龄。每格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。

　　九、家族史：
　　1、亲属编码：详见下表

┌───────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│　　　　　　　　　　　 血缘亲属及其代码　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　非血缘亲属及其代码　　　　　　　　　│
├────────────────┬──────────────┼──────────────┬────────────┤
│　　　　　血缘亲属关系　　　　　│　　　血缘亲属关系代码　　　│　　　　　亲属关系　　　　　│　　　亲属关系代码　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　父亲　　　　　　　│　　　　　　 02　　　　　　 │　　　　　　丈夫　　　　　　│　　　　　 01　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　母亲　　　　　　　│　　　　　　 03　　　　　　 │　　　　 养父，继父　　　　 │　　　　02a, 02c　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　兄弟　　　　　　　│　　　　　　 04　　　　　　 │　　　　 养母，继母　　　　 │　　　　03a, 03c　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　姐妹　　　　　　　│　　　　　　 05　　　　　　 │　　　　 养子，继子　　　　 │　　　　06a, 06c　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　儿子　　　　　　　│　　　　　　 06　　　　　　 │　　　　 养女，继女　　　　 │　　　　07a, 07c　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　女儿　　　　　　　│　　　　　　 07　　　　　　 │　　　　　　公公　　　　　　│　　　　　 N1　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　祖父　　　　　　　│　　　　　　 14　　　　　　 │　　　　　　婆婆　　　　　　│　　　　　 N2　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　祖母　　　　　　　│　　　　　　 15　　　　　　 │　　　　　嫂/弟媳　　　　　 │　　　　　 N3　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　 外祖父　　　　　　 │　　　　　　 18　　　　　　 │　　　　　姐/妹夫　　　　　 │　　　　　 N4　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　 外祖母　　　　　　 │　　　　　　 19　　　　　　 │　　　　　　儿媳　　　　　　│　　　　　 N5　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　同父异母兄弟　　　　　│　　　　　　04d　　　　　　 │　　　　　　女婿　　　　　　│　　　　　 N6　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　同父异母姐妹　　　　　│　　　　　　05d　　　　　　 │　　　　　　 婶　　　　　　 │　　　　　 N7　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　同母异父兄弟　　　　　│　　　　　　04b　　　　　　 │　　　　　　姑夫　　　　　　│　　　　　 N8　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　同母异父姐妹　　　　　│　　　　　　05b　　　　　　 │　　　　　　舅母　　　　　　│　　　　　 N9　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　 伯/叔　　　　　　　│　　　　　　 08　　　　　　 │　　　　　　姨夫　　　　　　│　　　　　N10　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　 姑　　　　　　　 │　　　　　　 09　　　　　　 │　　　　　　其他　　　　　　│　　　　　Nx1　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　 舅　　　　　　　 │　　　　　　 16　　　　　　 │　　　　　　其他　　　　　　│　　　　　Nx2　　　　　 │
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　 姨　　　　　　　 │　　　　　　 17　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　侄子　　　　　　　│　　　　　　 10　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　侄女　　　　　　　│　　　　　　 11　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　外甥　　　　　　　│　　　　　　 12　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　 外甥女　　　　　　 │　　　　　　 13　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　 堂兄弟　　　　　　 │　　　　　　 20　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　 堂姐妹　　　　　　 │　　　　　　 21　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　姑表兄弟　　　　　　│　　　　　　 22　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　姑表姐妹　　　　　　│　　　　　　 23　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　舅表兄弟　　　　　　│　　　　　　 24　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　舅表姐妹　　　　　　│　　　　　　 25　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　姨表兄弟　　　　　　│　　　　　　 26　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　姨表姐妹　　　　　　│　　　　　　 27　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　其他　　　　　　　│　　　　　　x-1　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│　　　　　　　其他　　　　　　　│　　　　　　x-2　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
└────────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────┘

肿瘤名称　　　　　　ICD-10编码　　　　肿瘤名称　　　　　　　　　　　　　ICD-10编码
鼻咽恶性肿瘤　　　　c11　　　　　　　 子宫颈恶性肿瘤　　　　　　　　　　c53
食管恶性肿瘤　　　　c15　　　　　　　 宫颈内膜恶性肿瘤　　　　　　　　　c53.0
食管颈部　　　　　　c15.0　　　　　　 外宫颈恶性肿瘤　　　　　　　　　　c53.1
食管胸部　　　　　　c15.1　　　　　　 宫颈交搭跨越的损害　　　　　　　　c53.8
食管腹部　　　　　　c15.2　　　　　　 未特指的恶性肿瘤　　　　　　　　　c53.9
食管上三分之一　　　c15.3　　　　　　 子宫体恶性肿瘤　　　　 　　　　　 c54
食管中三分之一　　　c15.4　　　　　　 子宫峡				c54.0
食管下三分之一　　　c15.5　　　　　　 子宫内膜　　　　　　　　　　　　　c54.1
食管交搭跨越的损害　c15.8　　　　　　 子宫肌层　　　　　　　　　　　　　c54.2
食管, 未特指　　　　c15.9　　　　　　 子宫底　　　　　　　　　　　　　　c54.3
胃恶性肿瘤　　　　　c16　　　　　　　 子宫体交搭跨越的损害　　　　　　　c54.8
贲门　　　　　　　　c16.0　　　　　　 子宫体，未特指　　　　　　　　　　c54.9
(包括: 贲门口,贲门-食管连接处,
　　胃-食管连接处,食管和胃)　　　　　　 未特指部位的子宫恶性肿瘤　　　　　c55
胃底　　　　　　　　c16.1　　　　　　 卵巢恶性肿瘤　　　　　　　　　　　c56
胃体　　　　　　　　c16.2　　　　　　 其他和未特指的女性生殖器官恶性肿瘤c57
幽门窦(胃窦)　　　　c16.3　　　　　　 胎盘恶性肿瘤(绒癌)　　　　　　　　c58
幽门　　　　　　　　c16.4　　　　　　 肾恶性肿瘤, 除外肾盂　　　　　　　c64
胃小弯, 未特指　　　c16.5　　　　　　 肾盂恶性肿瘤　　　　　　　　　　　c65
胃大弯, 未特指　　　c16.6　　　　　　 输尿管恶性肿瘤　　　　　　　　　　c66
胃交搭跨越的损害　　c16.8　　　　　　 膀胱恶性肿瘤　　　　　　　　　　　c67
胃, 未特指　　　　　c16.9　　　　　　 脑恶性肿瘤　　　　　　　　　　　　c71
小肠恶性肿瘤　　　　c17　　　　　　　 甲状腺恶性肿瘤　　　　　　　　　　c73
结肠恶性肿瘤　　　　c18　　　　　　　 淋巴恶性肿瘤　　　　　　　　　　　c81-c85	
直肠癌　　　　　　　c20　　　　　　　 原位癌　　　　　　　　　　　　　　D00-D09
肝恶性肿瘤　　　　　c22　　　　　　　 乳房原位癌　　　　　　　　　　　　D05
胆囊恶性肿瘤　　　　c23　　　　　　　 宫颈原位癌　　　　　　　　　　　　D06
胰恶性肿瘤　　　　　c25　　　　　　　 宫颈内膜原位癌　　　　　　　　　　D06.0
支气管和肺恶性肿瘤　c34　　　　　　　 宫颈外膜原位癌　　　　　　　　　　D06.1
乳房恶性肿瘤　　　　c50　　　　　　　 宫颈其他部位　　　　　　　　　　　D06.7
外阴恶性肿瘤　　　　c51　　　　　　　 宫颈, 未特指　　　　　　　　　　　D06.9
阴道恶性肿瘤　　　　c52　　　　　　　 其他和未特指的生殖器官原位癌　　　D07

　　十、体格检查：
　　1、身高：
　　统一使用厘米（公分）为测量单位。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：身高为1.72米，填写为

┌─────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────┐
│　　　　　　1　　　　　　 │　　　　　　7　　　　　　 │　　　　　　2　　　　　　 │　　　　　　　厘米　　　　　　　│
└─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────┘

　　2、体重：
　　统一使用公斤为测量单位。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：体重为60公斤，填写为

┌─────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────┐
│　　　　　　0　　　　　　 │　　　　　　6　　　　　　 │　　　　　　0　　　　　　 │　　　　　　　公斤　　　　　　　│
└─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────┘

　　3、脉搏
　　记录每分钟的脉搏次数。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：脉搏每分钟60次，填写为：

┌─────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────────┐
│　　　　　　0　　　　　　 │　　　　　　6　　　　　　 │　　　　　　0　　　　　　 │　　　　　　　次/分钟　　　　　　　 │
└─────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────┘

　　4、血压
　　统一使用毫米汞柱为测量单位，收缩压在上，舒张压在下。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：收缩压为145，舒张压为85，填写为

┌──────┬──────┬──────┬───────┬───────┬───────┬───────┬─────────┐
│　　 1　　　│　　 4　　　│　　 5　　　│　　　/　　　 │　　　0　　　 │　　　8　　　 │　　　5　　　 │　　　 mmHg　　　 │
└──────┴──────┴──────┴───────┴───────┴───────┴───────┴─────────┘

　　附件3－4　　“食管癌早诊早治项目”____________________　医院食管癌诊治情况基线调查表

┌─────┬──────────────────────────────┬─┬────────────────────────────┐
│　年　度　│　　　　　　　　　　诊　　断　　情　　况　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　治　　疗　　情　　况　　　　　　　　　│
│　　　　　├─────────────────┬───┬───┬────┼─┼───────────────┬─┬──────────┤
│　　　　　│　　　　　　组织病理1　　　　　　 │细胞学│影像学│临床诊断│　│　　　　　 常规治疗　　　　　 │　│　　　辅助治疗　　　│
│　　　　　├───┬────┬───┬────┤　　　│　2　 │　 3　　├─┼───┬───┬───┬───┼─┼───┬───┬──┤
│　　　　　│SD/原 │粘膜内癌│粘膜下│ 浸润癌 │　　　│　　　│　　　　│　│开胸手│放射治│粘膜切│ APC　│　│ 化疗 │中医药│其他│
│　　　　　│位癌　│　　　　│　癌　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　术　│　疗　│　除　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　　　年合│　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
│计　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　1季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　2季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　3季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　4季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　　 年合 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
│计　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　1季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　2季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　3季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　4季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　 年合计 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　1季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　2季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　3季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　4季度　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　 总计　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
├─────┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼────┼─┼───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼──┤
│　 平均　 │　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│　　　│　　　│　　│
└─────┴───┴────┴───┴────┴───┴───┴────┴─┴───┴───┴───┴───┴─┴───┴───┴──┘

　　注：1病理诊断包括外科手术切除大标本和食管镜咬检组织。2 影像学诊断包括x线，CT，内镜等。3 临床诊断包括根据症状和体征做出的诊断以及死后推断。

　　附件3－5　　“食管癌早诊早治项目”　内镜检查记录表

┌──┬───┬──┬──┬───┬───┬────────────┬───────────┬───┬───┬──┬──┬───┬───┐
│内镜│ 姓名 │ 性 │ 年 │ 详细 │ 联系 │染色前内镜所见(图示和描 │染色后所见(图示和描述)│ 内镜 │ 活检 │病理│治疗│备住1 │备注2 │
│编号│　　　│ 别 │ 龄 │ 住址 │ 电话 │　　　　　述)　　　　　 │　　　　　　　　　　　│ 诊断 │ 部位 │诊断│意见│　　　│　　　│
│　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　├──────┬─────┼─────┬─────┤　　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│
│　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│　　食管　　│　 贲门　 │　 食管　 │　 贲门　 │　　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│
├──┼───┼──┼──┼───┼───┼──────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼──┼──┼───┼───┤
│　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│
├──┼───┼──┼──┼───┼───┼──────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼──┼──┼───┼───┤
│　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│
├──┼───┼──┼──┼───┼───┼──────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼──┼──┼───┼───┤
│　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│
├──┼───┼──┼──┼───┼───┼──────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼──┼──┼───┼───┤
│　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│
│　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│
├──┼───┼──┼──┼───┼───┼──────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼──┼──┼───┼───┤
│　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│
├──┼───┼──┼──┼───┼───┼──────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼──┼──┼───┼───┤
│　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　│
└──┴───┴──┴──┴───┴───┴──────┴─────┴─────┴─────┴───┴───┴──┴──┴───┴───┘

　　1、内镜编号：
　　内镜检查时的顺序号，按照检查对象参加检查的顺序，依次编码，不能有重码、断码。
　　2、姓名： 检查对象姓名，姓名要求与身份证姓名一致。
　　3、性别：检查对象性别，填入编码。 1----男； 2----女
　　4、年龄：检查对象实足年龄。
　　5、详细住址：检查对象的现住址，务必详细记录，以备随诊。
　　6、联系电话：检查对象的联系电话。
　　7、染色前内镜所见：主要分为两部分，食管、贲门和胃
　　7.1 食管
　　7.1.1 图示：染色前内镜观察所见，应该绘以简单的示意图表示。
　　7.1.2 病变距离：指病变距门齿的距离。先填写病变近端距门齿的距离，再填写病变远端距门齿的
　　7.1.3 病变大小：病变的周径，按照顺时针方向，用钟点的位置表示
　　7.1.4 病灶形态：病灶的形态学描述，统一使用下列编码：
　　1-红区；2-白区；3-粘膜增厚和透明度改变；4-血管网结构改变；5-糜烂；6-斑块；
　　7-粗糙或不规则；8-结节；9-肿物；10-溃疡；11-狭窄；
　　7.2 贲门、胃
　　贲门病变部位的描述，要求说明与贲门脊根部的关系，按照顺时针方向，用钟点的位置表示。病变形态统一使用下列编码：
　　5-糜烂；6-斑块；8-结节；9-肿物；10-溃疡；11-狭窄；12-充血；13-粗糙；14-颗粒状；
　　8、染色后内镜所见：
　　8.1 图示： 染色后内镜观察所见，应该绘以简单的示意图表示。
　　8.2 不着色区距离：指不着色区距门齿的距离。先填写不着色区近端距门齿的距离，再填写不着色区远端距门齿的距离。如有多个病灶，依次填写。
　　8.3 不着色区大小：不着色区的周径，按照顺时针方向，用钟点的位置表示。如有多个病灶，依次填写。
　　8.4 形态描述：记录染色后黄色的程度，局部平坦或隆起的感觉，边界状态，大小、距离、单块或多块。
　　9、内镜诊断：根据形态学所见，判断病变的诊断。
　　10、咬检：要求做多点活检。
　　10.1 咬检距离：咬检部位距门齿的距离。先写咬检部位近端距门齿的距离，再填写远端距门齿的距离。
　　10.2 咬检大小：指咬检部位的周径。按照顺时针方向，用钟点的位置表示。
　　10.3 数量：填写组织活检的数量。
　　11、病理诊断：编码详见病理诊断编码
　　12、治疗意见：根据内镜所见以及病理诊断，给出研究对象的治疗意见。编码如下：
　　1-继续观察； 2-内镜治疗； 3-手术治疗
　　13 备注：其他需要特殊说明的问题。

　　附件3－6

　　1、内镜筛查重点推广内镜筛查＋碘液染色＋指示性活检的组合技术。
　　2、内镜筛查的优缺点
　　优点：敏感性高，效果好，极少漏诊，接受率高。缺点：设备复杂，价格昂贵，检查较痛苦，有交叉感染的可能（如胃炎，肝炎和艾滋病等）。
　　3、适应症：40岁以上身体健康，无心、肾等重要脏器官疾病者。禁忌证：身体虚弱，或有重要脏器（如心脏等）疾病者。
　　4、内镜检查前准备：①充分解释内镜检查的重要性，操作过程的不适和配合的方法。②询问病史和简单的身体检查。③家属或本人签署知情同意书。
　　5、麻醉选择：内镜检查时通常用表麻。1%或2%利多卡因5ml分三次口服。
　　6、消毒：内镜消毒程序为水洗，酶洗，清洗，2%碱性戊二醛浸泡消毒和清洗干燥。其它附件如活检钳，喷碘导管和牙垫等清洗和消毒备用。
　　7、内镜检查：受检者左侧卧位，医生同受检者简短而亲切地交谈，安抚和鼓励受检者，以期配合检查。然后，在无痛无损伤情况下插入内镜。从距门齿16cm开始，慢慢地推进内镜，仔细观察每1cm的食管粘膜状态。观察未经内镜摩擦的正常粘膜和粘膜病灶的原始状态，谓之“进镜观察”。内镜进入贲门时，一定要找到贲门的粘膜脊根部（必要时逆时针转动），观察该处胃粘膜状态。再推进内镜直到十二指肠球部。然后再缓慢拉出内镜，边拉边看，仔细观察整个上消化道粘膜，谓之，“退镜观察”。因本项目的目的是筛查食管和贲门的癌灶，所以重点观察食管和贲门两个部位。
　　8、食管观察。从食管入口到食管胃交界处，食管粘膜病灶有以下几种状态；①红区：即边界清楚的红色灶区，底部平坦。②糜烂灶：多为边界清楚的红色糜烂状病灶。③斑块，多为类白色边界清楚稍隆起的斑块状病灶。④结节：直径在1cm以内，隆起的表面粘膜粗糙或糜烂状的结节病灶。⑤粘膜粗糙：指病变不规则，漫无边界的状态。⑥ 局部粘膜下血管网紊乱、缺失或阻断等状态：这是伴随观象，附近应有粘膜增厚的病灶存在。
　　9、碘液染色：当“进镜观察”和“退镜观察”完成后，将内镜置于距门齿20cm左右处。从活检隧道插入喷管，由助手从喷管注入1.2%浓度的碘液10-15ml。边注边推进内镜，使碘液均匀的喷洒在全食管粘膜上（同样也可以自下向上喷洒）。然后向食管壁喷注10ml清水，冲洗残留碘液和粘液后再吸出。观察食管粘膜，如果染色不满意，可再注入5ml碘液，强化染色。标准的染色后表现，正常食管粘膜被染成棕褐色，糖原细胞呈深棕色（即过染）而糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色。对碘染色的食管粘膜，应仔细观察，注意粘膜上，边界清晰的黄色区（即不着色区）。黄色程度从淡黄到深黄不等，这取决于病灶细胞的恶变程度（参考中华肿瘤杂志2004年26卷6期342页）。详细记录黄色区的距门齿距离，直径，方位和状态。然后，从高度可疑的病灶准确地咬取多块活检。如果食管粘膜正常，按方案设计要求，在距门齿25cm处咬取活检一块。
　　10、贲门观察。内镜达贲门时，找到贲门粘膜脊和脊根部，观察该处粘膜状态。异常粘膜表现为充血、出血、糜烂状、凹陷状和斑块状改变。如果从前视位观察困难，内镜可以进入胃内并返转内镜，从胃内逆视位观察贲门的全区，很容易发现病灶。前视位和逆视位均可咬取活检，视术者习惯而定。

　　附件3－7　“食管癌早诊早治项目”现场质量控制表

　　质控员签名____________　　 　　核查日期： _____日_____月_____　　　年

┌────┬──────┬───────┬───────┬───────┬──────┬────┬─────────┬───┐
│　序号　│　　 ID　　 │　　 姓名　　 │　知情同意书　│危险因素调查表│　内镜检查　│　　　　│　　　　　　　　　│ 已走 │
│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│病理标本│　　　 备注　　　 │　　　│
├────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────┼─────────┼───┤
│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
├────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────┼─────────┼───┤
│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
├────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────┼─────────┼───┤
│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
├────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────┼─────────┼───┤
│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
├────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────┼─────────┼───┤
│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
├────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────┼─────────┼───┤
│　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
└────┴──────┴───────┴───────┴───────┴──────┴────┴─────────┴───┘

　　填表说明：在相应处打勾即可

　　质量控制表填表说明：
　　检查时，所有筛查对象登记并发放档案袋，登记完成后，将质量控制表送到质控处，交给质控人员。筛查对象完成所有检查项目后，将档案袋交到质控处，质控人员根据其调查表的完成情况填写质控表。同时再次核实对象身份。
　　1、顺序号：按当日筛查的顺序填写，从1开始。第二天再由1开始重新编号。
　　2、识别号和姓名：按照调查表的ID号，身份证或者户口本如实的填写。
　　3、知情同意书：如果妇女签署了知情书，在该处打勾。
　　4、危险因素调查表：检查调查表，如有空项、漏项和明显的逻辑错误，应及时询问，补充完整调查表。调查表检查无误后，再该处打勾。
　　5、内镜检查：内镜检查完成后，该处打勾。
　　6、病理标本：如果内镜检查时取了活检，则在该处打勾，否则跳过该项。
　　7、备注：筛查对象未完成的项目在此注明原因。如：拒绝内镜检查，则在备注中注明。
　　8、已走：如果筛查对象上交了档案袋，并且检查无误后，在该处打勾。

　　附件3－8　“食管癌早诊早治项目”病理诊断表

┌───────┬────┬──┬──────────────┬─┬──────────┬──────┬───────┬────┐
│　　　　　　　│　　　　│ 标 │　　　　　　　　　　　　　　│固│　　　　　　　　　　│　7 食管炎　│8 胃炎诊断依据│　　　　│
│　 1.　ID号　 │2.内镜号│ 本 │　　　 4 活 检 位 置　　　　│有│　 6 病 理 诊 断　　│　诊断依据　├─┬─┬─┬─┤9备　注 │
│　　　　　　　│　　　　│ 号 │　　　　　　　　　　　　　　│膜│　　　　　　　　　　│　　　　　　│炎│炎│炎│化│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│症│症│症│生│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│类│程│深│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│型│度│度│　│　　　　│
├───────┼────┼──┼──────────────┼─┼──────────┼──────┼─┼─┼─┼─┼────┤
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　|__|__|--|__|__|　　　│　│|__|__|-|__|__|-|__|│|__|__|__|__│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　cm |__|__|--|__|__|点　 │　│　　__|-|__|__|　　 │　　|__|　　│　│　│　│　│　　　　│
├───────┼────┼──┼──────────────┼─┼──────────┼──────┼─┼─┼─┼─┼────┤
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　|__|__|--|__|__|　　　│　│|__|__|-|__|__|-|__|│|__|__|__|__│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　cm |__|__|--|__|__|点　 │　│　　__|-|__|__|　　 │　　|__|　　│　│　│　│　│　　　　│
├───────┼────┼──┼──────────────┼─┼──────────┼──────┼─┼─┼─┼─┼────┤
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　|__|__|--|__|__|　　　│　│|__|__|-|__|__|-|__|│|__|__|__|__│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　cm |__|__|--|__|__|点　 │　│　　__|-|__|__|　　 │　　|__|　　│　│　│　│　│　　　　│
├───────┼────┼──┼──────────────┼─┼──────────┼──────┼─┼─┼─┼─┼────┤
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　|__|__|--|__|__|　　　│　│|__|__|-|__|__|-|__|│|__|__|__|__│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　cm |__|__|--|__|__|点　 │　│　　__|-|__|__|　　 │　　|__|　　│　│　│　│　│　　　　│
├───────┼────┼──┼──────────────┼─┼──────────┼──────┼─┼─┼─┼─┼────┤
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　|__|__|--|__|__|　　　│　│|__|__|-|__|__|-|__|│|__|__|__|__│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　cm |__|__|--|__|__|点　 │　│　　__|-|__|__|　　 │　　|__|　　│　│　│　│　│　　　　│
├───────┼────┼──┼──────────────┼─┼──────────┼──────┼─┼─┼─┼─┼────┤
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　|__|__|--|__|__|　　　│　│|__|__|-|__|__|-|__|│|__|__|__|__│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　cm |__|__|--|__|__|点　 │　│　　__|-|__|__|　　 │　　|__|　　│　│　│　│　│　　　　│
├───────┼────┼──┼──────────────┼─┼──────────┼──────┼─┼─┼─┼─┼────┤
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　|__|__|--|__|__|　　　│　│|__|__|-|__|__|-|__|│|__|__|__|__│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　cm |__|__|--|__|__|点　 │　│　　__|-|__|__|　　 │　　|__|　　│　│　│　│　│　　　　│
├───────┼────┼──┼──────────────┼─┼──────────┼──────┼─┼─┼─┼─┼────┤
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　　|__|__|--|__|__|　　　│　│|__|__|-|__|__|-|__|│|__|__|__|__│　│　│　│　│　　　　│
│　　　　　　　│　　　　│　　│　　cm |__|__|--|__|__|点　 │　│　　__|-|__|__|　　 │　　|__|　　│　│　│　│　│　　　　│
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　　1、Id号：编码同基本信息调查表
　　2、内镜号：为内镜检查的顺序号，病理诊断表上内镜号应该与内镜检查表上的内镜号相一致。
　　3、标本号：为每例检查对象的活检标本顺序号，一人一编，另一检查对象重新开始。例如：检查对象A共取活检5块，则其标本号依次为1，2，3，4，5，检查对象B开始检查时，B的标本号从1重新编起。
　　4、活检位置 活检位置的记录与内镜检查位置的记录完全一致。
　　5、固有膜 0------无 1------有
　　6、病理诊断编码
　　1 正常鳞状上皮　　　　　　　　　　　14 粘膜内鳞状细胞癌
　　2 鳞状上皮棘皮症　　　　　　　　　　15 浸润性鳞癌
　　3 鳞状上皮萎缩　　　　　　　　　　　16 正常腺上皮
　　4 基底细胞增生　　　　　　　　　　　17 非萎缩性胃炎
　　5 轻度食管炎　　　　　　　　　　　　18 萎缩性胃炎
　　6 中度食管炎　　　　　　　　　　　　19 无明确腺上皮不典型增生
　　7 重度食管炎　　　　　　　　　　　　20 腺上皮轻度不典型增生
　　8 鳞状上皮轻度不典型增生　　　　　　21 腺上皮重度不典型增生
　　9　鳞状上皮中度不典型增生　　　　　 22 粘膜内腺癌
　　10 鳞状上皮重度不典型增生　　　　　 23 浸润性腺癌
　　11 鳞状上皮不典型增生不能分类（NOS）24 腺癌不能分类（NOS）
　　12 原位癌　　　　　　　　　　　　　 25 腺鳞癌
　　13 鳞癌可能有浸润　　　　　　　　　 26 其他
　　99 不足以作诊断
　　7、食管炎诊断依据
　　1 乳头高度占上皮层厚度2/3以上　　　 2　　　 基底细胞层占上皮层厚度15%以上）
　　3 上皮内中性粒细胞浸润　　　　　　　4　　　 上皮内嗜酸性细胞浸润
　　5 上皮内灶性淋巴细胞浸润　　　　　　6　　　 固有层内中性粒细胞浸润
　　7 固有层内密集淋巴细胞浸润　　　　　8　　　 上皮内弥漫性淋巴细胞浸润
　　8、胃炎诊断依据
　　8.1 炎症类型：
　　0-无　1-慢性　2-慢性活动性　3-急性

　　8.2 炎症程度
　　0-无；　1-轻度；　　　2-重度
　　8.3 炎症深度
　　0-无；　1-浅表层；　　2-全层；　3-不确定
　　8.4化　 生
　　0-无；　1-肠上皮；　　2-幽门上皮
　　9、备注：用以说明特殊情况。

　　附件3－9　中国和世界标准人口构成表

┌───────────────┬────────────────────┬────────────────────────┐
│　　　　 年龄组（岁）　　　　 │　　　　　 世界标准人口构成*　　　　　　│　　　　　　 中国1982年人口构成　　　　　　　　 │
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　0-　　　　　　　│　　　　　　　　　2.40　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　2.07　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　1-　　　　　　　│　　　　　　　　　9.60　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　7.36　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　5-　　　　　　　│　　　　　　　　 10.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　 11.03　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 10-　　　　　　　│　　　　　　　　　9.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　 13.13　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 15-　　　　　　　│　　　　　　　　　9.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　 12.49　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 20-　　　　　　　│　　　　　　　　　8.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　7.41　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 25-　　　　　　　│　　　　　　　　　8.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　9.22　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 30-　　　　　　　│　　　　　　　　　6.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　7.27　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 35-　　　　　　　│　　　　　　　　　6.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　5.40　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 40-　　　　　　　│　　　　　　　　　6.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　4.82　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 45-　　　　　　　│　　　　　　　　　6.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　4.72　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 50-　　　　　　　│　　　　　　　　　5.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　4.07　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 55-　　　　　　　│　　　　　　　　　4.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　3.38　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 60-　　　　　　　│　　　　　　　　　4.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　2.73　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 65-　　　　　　　│　　　　　　　　　3.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　2.12　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 70-　　　　　　　│　　　　　　　　　2.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　1.43　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 75-　　　　　　　│　　　　　　　　　1.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　0.86　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 80-　　　　　　　│　　　　　　　　　0.50　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　0.37　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 85-　　　　　　　│　　　　　　　　　0.50　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　0.12　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 合计　　　　　　 │　　　　　　　　 100.00　　　　　　　　 │　　　　　　　　　 100.00　　　　　　　　　　　 │
└───────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘

　　*系世界卫生组织1985年公布的世界人口年龄构成

　　附件4

　　本项目在我省肝癌高发区启东市开展肝癌的筛查及早诊早治工作。筛查对象为当地35-64岁的男性居民和45-64岁女性居民，采用血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）作初筛，联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和B超作进一步检查的方案。对发现的AFP和/或B超检查异常者，进行及时的复查，同时结合其他临床检查尽早作出诊断和治疗。以早期发现率、早治率和死亡率为终点进行绩效评价，同时进行独立的卫生经济学评价，以便进一步完善筛查方案。具体筛查人数为10000人。

　　一、人群的选择
　　（一）队列的建立
　　本项目是以人群为基础的早诊早治工作，要求项目开展前就要明确筛查人群以及对照人群。建议从当地公安机关户籍部门获得目标人群、对照人群的总人口数并建立数据库，并加强覆盖县（区，乡镇）全人群的全死因监测工作、肿瘤发病及死亡登记工作。肿瘤的发病及死亡登记质量按照《中国肿瘤登记工作指导手册》各项标准进行。
　　（二）筛查人群的选择
　　在参加筛查的地区采用整群抽样的方法，选取发病率和死亡率较高的目标人群，筛查对象为当地35-64岁男性居民和45-64岁女性居民（自愿参加并且能接受检查者）。
　　一般35-64岁男性约占男性总人口数的50%左右，女性45-64岁的人口约占女性总人口数的30%左右，因此筛查的人群约占当地自然人群的40%左右。如假设HBsAg阳性率为10%，若筛查10，000人，可初筛到HBsAg阳性者约1000人，按照目标人群的参与率为70%，覆盖目标人群则应不少于3.5万人（10，000?70%?40%）。
　　（三）对照人群的选择
　　在筛查社区以外，应当选择HBsAg阳性率和基本情况与筛查社区相似的同规模的人群作为自然对照，同样对全人口进行肿瘤发病、死亡登记及全死因登记监测，以便最终评价筛查在肝癌早诊早治上的绩效。
　　此外选取小样本对照人群进行危险因素的监测，用以质控目标人群与对照人群的可比性。对照人群的各种情况（饮食习惯、社会经济状况等）应尽可能与目标人群一致。对照人群应该与干预人群同时开展基线调查和危险因素的监测。人群健康知识调查见附件3-2；基本信息（包括人群的基本特征以及常见危险因素等）见附件3－3。基线调查样本的大小根据各现场的实际情况决定，但原则上要求不少于600人（5岁一个年龄组，每个年龄组约100人）。对照人群和目标人群在地理上要有一定的缓冲区，以避免对照人群中的某些人参加早诊早治项目而造成的偏倚。

　　二、筛查及早诊早治流程图（略）
　　三、筛查程序
　　（一）知情同意
　　向所有参加筛查的群众作筛查宣传。同意参加者都必须签署知情同意书。签署程序包括：首先，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险，宣读知情同意书，回答群众的问题；然后，向每一个参加筛查的对象说明筛查的相关情况，进一步回答不明白的问题；最后在自愿的原则下签署知情同意书（见附件3-1）。
　　（二）问卷调查
　　包括肝癌危险因素问卷调查（基线调查）（见附件3-2）和癌症防治知晓率问卷调查。癌症防治知晓率调查包括对癌症综合知识（见附件3-3）和肝癌防治知识（见附件3－4）调查两部分。知晓率调查应该在开始肝癌筛查前就完成，可以在登记筛查对象的同时进行，以便准确了解开展早诊早治前当地群众的健康知识情况。危险因素调查内容包括被调查者的基本个人信息、饮水情况、吸烟饮酒饮茶情况、饮食情况、疾病史和家族史等内容。危险因素调查在正式筛查时进行；应保证调查的真实性和个人的隐私权。
　　（三）筛查采血
　　受检对象由专业医务人员组织静脉采血。采血采用一人一针一管，并注意采血部位的常规消毒。采血后集中送检、统一检测。
　　（四）实验检测
　　1、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）检测
　　2、甲胎蛋白（AFP）检测
　　均采用国家批准的试剂盒方法。
　　（五）肝癌诊断标准
　　原发性肝癌的诊断标准可以参阅中国抗癌协会肝癌专业委员会提出的诊断标准，其基本内容如下。
　　病理诊断：肝内或肝外组织病理学检查证实为原发性肝癌。
　　临床诊断：
　　AFP>400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者，并能触及坚硬及有肿块或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。
　　AFP<400μg/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、?-谷氨酰转肽酶同工酶II及?-L-岩藻糖苷酶等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。
　　有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中找到癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

　　（六）临床分期（见附件3－5）
　　四、复查随访
　　对AFP含量在20-400 μg/L之间者，建议动态观察：凡AFP异常但<200μg/L者，每2月复查一次；凡>200μg/L者，每月复查一次，直至作出肝癌临床诊断或排除。
　　对筛查中发现的疑似者作进一步随访观察是十分必要的。对AFP升高而诊断肝癌尚困难者，应同时做其他检查，并每1-2个月随访一次，排除活动性肝炎、生殖系统肿瘤引起的AFP阳性，及早确诊。对肝内有小结节病灶而AFP正常者同样应作随访，时间可每3个月左右一次，重点应作B超（US）和AFP检查，必要时作其他影像学检查或相关实验室检查，以明确诊断。在AFP（-）者中对于有临床病史、症状体征或家族史的，应作进一步检查。
　　所有的病例应当作好临床记录（见附件3－6），做好随访跟踪，与疑似患者保持经常的联系，并作好记录与分析。这样才能及时检出新病例，提高筛查的后续效益。

　　五、治疗原则
　　诊断明确的小肝癌、Ⅰ期肝癌、亚临床肝癌通常皆称之为早期肝癌。早期肝癌的治疗是提高疗效、改善预后的重要一环，现今多种治疗手段中，仍以手术切除为首选，只要具有手术指征，都应积极进行手术治疗。
　　对不适合作手术切除的病人，可采用肝动脉栓塞疗法（TAE/TACE）、瘤内无水酒精注射（PEI）等介入疗法、射频毁损（RFA）、放射治疗、高功率超声聚焦（HIFU）等综合的治疗方法。

　　六、队列随访
　　（一）队列的随访包括目标人群的随访和对照人群的监测两部分。随访的主要工作是做好两个人群的肿瘤发病及死亡登记报告，减少漏报和错报，特别是对照人群的漏报和错报。肿瘤发病及死亡的分类和编码应使用ICD-10；只有死亡医学证明（DCO）的比例不高于2%。
　　（二）各示范点除计算肝癌粗发病率、死亡率外，还应计算中国调整率和世界调整率。中调率统一使用中国1982年标准人口年龄构成，世调率统一使用1985年世界标准人口年龄构成（见附件3－7）。

　　七、质量控制

　　（一）流行病学部分
　　1.调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。填写内容统一正楷书写，避免使用草写、简写代替。
　　2.正式调查进行之前，培训调查员，应该根据当地实际情况，必要时进行预调查。
　　3.每天完成的调查表，要求在调查现场完成表格的初步审核，主要检查基本信息是否完整，补充空项、漏项，初步检查有无明显的填写错误或逻辑错误。
　　4.数据要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的资料，整理成最终数据库。
　　5.收集并保留所有相关资料，要建立数据库，用作将来的随访观测以评价。
　　（二）现场调查采血部分
　　1.现场采血应做好宣传发动。对所有的目标人群应建立登记表，结合筛查，做好癌症的早诊早治宣传，做好基线调查和癌症认知率调查。
　　2.采血应遵循自愿的原则。对于目标人群的普查采血，既要积极宣传、鼓励目标人群参加、提高顺从率，又要尊重受检对象的意愿、签署知情同意书。
　　3.所有对象的年龄或出生日期应以身份证填写的为准，调查表中应表明身份证（ID）号（18位或15位号）。有条件的地方，填写受试对象家庭的电话号码，以便资料的核对和筛查结果的及时转告。
　　（三）实验检测部分
　　1.统一订购实验试剂、统一实验方法、制订实验标准曲线。
　　2.及时发送实验检测结果；对各项指标异常者，要落实复查检测工作。
　　3.做好检测剩余血清的分类保留存放，以便将来的核对或进一步的研究。
　　（四）临床诊治部分
　　1.对AFP升高者要做出临床定性诊断判断。
　　2.要结合B超等检查，对肝癌作出定位诊断判断。
　　3.对不能确诊的结果或疑似病人，要作出复查或随访计划。
　　4.对明确诊断的病人，要作出最佳治疗建议；实施最适宜的治疗。
　　5.对于所有发现的肝癌病人，应作好临床随访，进行生存期（生存率）分析。

　　附件4-1
　　姓名___________________　　　　 　NO.|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|
　　地址_________________________________


　　肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病，大多患者的治疗效果不佳，主要原因就是不能得到早期诊治。但通过化验或B超等检测手段，肝癌的早期发现也是可能的。这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检，以便在有可能出现癌变倾向时能得以及时发现，早期诊断和早期治疗从而达到延长生存期的目的。

　　检查和诊断过程
　　我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和45-64岁女性居民参加血液检测。如果血液检查发现乙型肝炎病毒感染阳性，我们还会邀请你进行复查，做甲胎蛋白（AFP）和B超检查。对可疑或确诊的病人，我们会及时建议进行相应的临床治疗。

　　参加检查的好处
　　按照我们要求进行的普查都是免费的。如果您参加检查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情况，对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。如果您的情况比较特殊，我们可以帮助您安排其它项目的检查。

　　参加检查和诊治的风险
　　采血检查在大多数情况下都是十分安全的。当然抽血也许有些疼，也有个别情况在采血处会有出血情况。对这些情况医生会尽量做好预防，即使发生也会及时处理。但是如果您有“晕针”、不适或过敏等情况，请向检查小组的医生做出说明。

　　保密原则
　　您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人，除诊治用途外，不被公开、不用于其它目的。常规检测后血标本将被保存，并可能在以后的研究中使用；您的所有信息将会保密。

　　自愿原则
　　检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。如果您有任何问题，可与检查小组人员及时联系。
　　联系医生：　　　　　　　联系电话：　　　　　　　 ；地址：　　　　　　　　　 。

　　自我声明
　　我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。我同意参加此次普查诊治。

　　参加人员签字：____________________ 　　 日期：　　　　 年　　　月　　　 日

　　证人声明
　　我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。他/她已经理解并同意参加本项目。

　　证人签字：____________________　 　　 日期：　　　　 年　　　月　　　 日

　　附件4-2
　　“肝癌早诊早治项目”健康基线调查（略）

　　附件4-3
　　癌症防治综合知识（癌症防治知晓率调查）（略）

　　附件4-4
　　肝癌防治知识（肝癌防治知晓率） 调查（略）

　　“肝癌早诊早治项目”健康基线填表（附件3-2）说明（略）

　　癌症（肝癌）防治综合知识调查表（附件3-3附件3-4）填表说明（略）

　　附件4-5
　　临床分期
　　国际抗癌联盟（UICC）1997年TNM分期第5版的肝癌T、N、M的分类标准为：

┌──────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│　　 T1　　 │单发，≤2cm，无血管侵犯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│　　 T2　　 │单发，≤2cm，血管侵犯；或多发，一叶，≤2cm，不伴血管侵犯；或单发，>2cm，不伴血管侵犯　　　　　　　　 │
├──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│　　 T3　　 │单发，>2cm，伴血管侵犯；或多发，一叶，≤2cm，伴血管侵犯；或多发，一叶，>2cm，伴或不伴血管侵犯　　　 │
├──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│　　 T4　　 │多发，>一叶；或侵犯门静脉或肝静脉大的分支；或穿破内脏腹膜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│　　 N0　　 │无区域淋巴结转移　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│　　 N1　　 │（有）区域淋巴结（转移）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│　　 M0　　 │无远处转移　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│　　 M1　　 │（有）远处转移　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└──────┴───────────────────────────────────────────────────┘

　　2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会对上述标准有所修改，其中提到采用<5 cm、5～10 cm及>10 cm的肿瘤大小标准；而2002年UICC TNM分期第6版中则提到了<5cm及>5cm的肿瘤大小标准，并相对增加了肿瘤生物学特性的考虑。TNM分期第5版的分期标准为：
　　I期：T（1下标）N（0下标）M（0下标）
　　II期：T（2下标）N（0下标）M（0下标）
　　Ⅲ A期：T（3下标）N（1下标）M（0下标）
　　Ⅲ B期：T（1-3下标）N（1下标）M（0下标）
　　IV-A期：　 T（1-4下标）N（0-1下标）M（0下标） （任何T、任何N、M（0下标））
　　IV-B期：　 T（1-4下标）N（0-1下标） M（1下标） （任何T、任何N、M（1下标））

　　附件4-6
　　“肝癌筛查及早诊早治项目”临床检查表

　　姓名___________________　　 　NO.|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|

　　1、肝病史
　　1.1 HBsAg： |___|　　 0=阴性　　1=阳性　　2=不知道
　　1.2抗HBs： |___|　　 0=阴性　　1=阳性　　2=不知道
　　1.3 HBeAg： |___|　　 0=阴性　　1=阳性　　2=不知道
　　1.4抗HBe： |___|　　 0=阴性　　1=阳性　　2=不知道
　　1.5抗HBc： |___|　　 0=阴性　　1=阳性　　2=不知道
　　1.6丙肝抗体（抗-HCV）： |___|　　　　 0=阴性　　1=阳性　　2=不知道
　　1.7以往AFP检查：　　　 |___|　　　　 0=阴性　　1=阳性　　2=不知道
　　1.7a若阳性，持续性： |___|　　　　 1=偶然　　2=持续较长时间　　3=不知道
　　1.8亲属肝癌史： |___|　　　　　　　　 0=无　　1=直系　　2=旁系
　　1.8a 若有，注明亲属关系：_____________

　　2、筛查记录
　　2.1筛查时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
　　2.2 AFP：_________μg/L
　　2.3 B超：________________________________
　　2.4 若筛查阳性（AFP或B超任一阳性）
　　其它检查项目1：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目2：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目3：______________　　　　 结果：__________________

　　2.5 第一次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
　　AFP：_________ μg/L
　　B超：________________________________
　　其它检查项目1：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目2：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目3：______________　　　　 结果：__________________

　　2.6 第二次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
　　AFP：_________ μg/L
　　B超：________________________________
　　其它检查项目1：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目2：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目3：______________　　　　 结果：__________________

　　2.7 第三次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
　　AFP：_________ μg/L
　　B超：________________________________
　　其它检查项目1：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目2：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目3：______________　　　　 结果：__________________

　　2.8 第四次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
　　AFP：_________ μg/L
　　B超：________________________________
　　其它检查项目1：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目2：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目3：______________　　　　 结果：__________________

　　2.9 第五次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
　　AFP：_________ μg/L
　　B超：________________________________
　　其它检查项目1：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目2：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目3：______________　　　　 结果：__________________

　　2.10 第六次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
　　AFP：_________ μg/L
　　B超：________________________________
　　其它检查项目1：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目2：______________　　　　 结果：__________________
　　其它检查项目3：______________　　　　 结果：__________________

　　3、临床诊断依据：______________________________　　　诊断结果：_______________

　　医生签名：______________
　　日　　期：______________

　　附件4-7
　　中国和世界标准人口构成表

┌───────────────┬────────────────────┬────────────────────────┐
│　　　　 年龄组（岁）　　　　 │　　　　　 世界标准人口构成*　　　　　　│　　　　　　 中国1982年人口构成　　　　　　　　 │
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　0-　　　　　　　│　　　　　　　　　2.40　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　2.07　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　1-　　　　　　　│　　　　　　　　　9.60　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　7.36　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　　5-　　　　　　　│　　　　　　　　 10.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　 11.03　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 10-　　　　　　　│　　　　　　　　　9.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　 13.13　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 15-　　　　　　　│　　　　　　　　　9.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　 12.49　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 20-　　　　　　　│　　　　　　　　　8.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　7.41　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 25-　　　　　　　│　　　　　　　　　8.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　9.22　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 30-　　　　　　　│　　　　　　　　　6.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　7.27　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 35-　　　　　　　│　　　　　　　　　6.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　5.40　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 40-　　　　　　　│　　　　　　　　　6.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　4.82　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 45-　　　　　　　│　　　　　　　　　6.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　4.72　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 50-　　　　　　　│　　　　　　　　　5.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　4.07　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 55-　　　　　　　│　　　　　　　　　4.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　3.38　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 60-　　　　　　　│　　　　　　　　　4.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　2.73　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 65-　　　　　　　│　　　　　　　　　3.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　2.12　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 70-　　　　　　　│　　　　　　　　　2.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　1.43　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 75-　　　　　　　│　　　　　　　　　1.00　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　0.86　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 80-　　　　　　　│　　　　　　　　　0.50　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　0.37　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 85-　　　　　　　│　　　　　　　　　0.50　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　0.12　　　　　　　　　　　│
├───────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│　　　　　　 合计　　　　　　 │　　　　　　　　 100.00　　　　　　　　 │　　　　　　　　　 100.00　　　　　　　　　　　 │
└───────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘

　　*系世界卫生组织1985年公布的世界人口年龄构成