新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅办公室转发《关于印发〈乌鲁木齐市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法〉的通知》的通知

新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅办公室转发《关于印发〈乌鲁木齐市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法〉的通知》的通知

新人社办发[2014]24号

2014年2月25日

伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局，各地、州、市人力资源和社会保障局：

　　现将乌鲁木齐市人力资源和社会保障局《关于印发〈乌鲁木齐市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法〉的通知》（乌人社[2013]464号）转发你们。根据新医改“十二五”规划要求，新时期加快健全全民医保体系，改革完善医保支付制度，增强医保对医疗行为的激励约束作用的一项重要工作就是“逐步将医保对医疗机构医疗服务的管理延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，加强对定点医疗机构和零售药店的监管，加大对骗保欺诈行为的处罚力度”。开展此项工作是将对执行医保政策行为机构的管理延伸到对行为人的管理，是提升医保管理质量，减少违规行为的重要举措，也是医保支付制度改革的一个重要抓手。各地要结合实际，充分做好政策调研完善和技术力量提升工作，并在广泛征求意见的基础上，争取定点医疗机构和医保服务人员的理解和支持，适时推进此项工作。

　　乌鲁木齐市人力资源和社会保障局文件

　　乌人社[2013]464号

　　关于印发《乌鲁木齐市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》的通知

　　各定点医疗机构：

　　为进一步加强定点医疗机构管理，规范医保医师诊疗行为，我局制定了《乌鲁木齐市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》，现予印发，请认真贯彻执行。

　　乌鲁木齐市人力资源和社会保障局

　　2013年12月31日

　　乌鲁木齐市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法

　　第一条 为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构管理，规范定点医疗机构医保医师（以下简称“医保医师”）诊疗行为，建立医保医师自我规范、自我约束的机制，促进医疗保险诚信体系建设，根据有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 基本医疗保险定点医疗机构医保医师，是指签订《乌鲁木齐市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议》（以下简称《协议》），经定点医疗机构医保管理部门审核，报社会保险经办机构登记备案，为本市基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

　　第三条 乌鲁木齐市人力资源社会保障部门是我市城镇基本医疗保险制度的行政管理部门，负责医保医师的统一组织管理工作。乌鲁木齐市社保经办机构为城镇基本医疗保险的经办机构，负责对我市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师的资格认定、管理、告知、监督以及签订服务协议等工作。

　　第四条 申请定点医疗机构医保医师应当具备以下条件：
　　（一）取得执业医师资格，并在卫生行政部门注册；
　　（二）在定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；
　　（三）能掌握并自觉遵守基本医疗保险政策规定，接受医疗保险管理部门的监督检查；
　　（四）近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。
　　非医保医师为参保人员开具的处方和开展诊疗活动所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　第五条 医保医师实行登记备案制度。符合本办法第四条条件，愿意为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构医师，可向所在单位提出书面申请，填写《乌鲁木齐市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务申请登记表》，并提供相关证件和材料。定点医疗机构负责资格审核，报社保经办机构登记备案。

　　第六条 按照“平等、自愿、协商”的原则，社保经办机构负责组织定点医疗机构与取得医保服务资格医师签订《协议》，有效期限为三年，期满后如无扣分记录的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新审核后续签协议。

　　第七条 建立医保医师信息管理库，对医保医师服务实行计算机信息系统管理。
　　医保医师为参保人员提供医疗服务时，将所开具的处方、医嘱、诊疗项目等诊疗活动相关信息和医师姓名一并输入院端信息系统，实行信息系统确认、管理、审核与结算。

　　第八条 建立医保医师服务诚信档案，实行程序化、规范化、网络化管理。
　　对医保医师履行《协议》，遵规守信的情况，违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时计入计算机信息系统的医保医师服务诚信档案，作为告知、暂停或终止《协议》、续签协议、取消医保医师资格、评选诚信医保医师的重要依据。

　　第九条 对医保医师在协议期内实行违规记分制管理，一年内医保医师个人总分为12分。
　　1.出现以下情况的扣1分：
　　（1）让未达到出院标准的参保人员提前出院的；
　　（2）以“超控制指标”为由推诿参保人员的；
　　（3）对需参保人员自费的医疗费用，不履行告知义务的；
　　（4）降低门诊特殊慢性病诊断标准的；
　　（5）门（急）诊、住院病历记录不完整、不规范；
　　（6）服务态度原因形成不良社会后果被参保人员投诉；
　　（7）住院病历中没有收存检查检验项目报告单的；
　　（8）不认真核验参保人员身份，造成医保基金损失的。
　　2.出现以下情况的扣3分：
　　（1）超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人员超范围、超剂量带药的；
　　（2）不按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的，治疗、检查项目与诊断不相符或缺少诊断依据的；
　　（3）参保人员使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；
　　（4）降低入院指征，诱导明显达不到住院标准的参保人员住院的；
　　（5）将不符合急、危、重症参保人员收住重症监护（ICU、CCU）病房的；
　　（6）将基本医疗保险范围外项目所发生的费用，纳入医疗保险基金支付范围的；
　　（7）将临床检查项目作为“套餐式”检验，过度检查、治疗；
　　（8）超范围行医的。
　　3.出现以下情况的扣6分：
　　（1）违反门诊特殊慢性病管理有关规定、留存及滥用《门诊特殊慢性病治疗登记簿》、《离休人员医疗登记簿》的；
　　（2）接诊外伤患者住院时未客观记录现病史，造成医保基金流失的；
　　（3）病历记载不清、病历未记载却有收费、重复治疗、分解治疗的；
　　（4）不遵守医保政策规定，降低或免除住院费用中个人支付标准的；
　　（5）同意为非医保服务医生签名开具医疗保险处方的；
　　（6）滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；
　　（7）收治挂床住院、空床住院的；
　　4. 出现以下情况的扣12分：
　　（1）伪造或以其他形式虚传、虚报费用、虚开、买卖、转让门诊和住院票据，提供虚假资料骗取医疗保险基金的；
　　（2）伪造病历、虚假住院，造成基本医疗保险基金损失的；
　　（3）伪造检查化验报告单等材料，造成基本医疗保险基金损失的。
　　（4）协助患者冒名就医，造成基金流失的。

　　第十条 违规扣分按协议年度累计，每年12月31日清零。累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告将记入医保医师服务诚信档案。违规扣分按如下方式处理：
　　（一）累计扣分达8分以上的（含8分），需参加由社保经办机构组织的医疗保险政策培训；拒不参加医疗保险政策培训的，暂停该医师医保服务资格；经培训合格后，恢复其医保医师资格；
　　（二）累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，暂停该医师医保服务资格六个月；
　　（三）黄牌警告两次，取消该医师医保服务资格两年；
　　暂停、取消医保医师资格时间到期的，可由本人申请，经社会保险经办机构审查后恢复其医保服务资格。

　　第十一条 将医保医师管理与定点医疗机构协议挂钩。三级及二级定点医疗机构医保医师被取消服务资格达到该医师所在科室核定医师总数的30%以上的，暂停3-6个月违规医师所在科室为参保人员服务资格；一级及一级以下定点医疗机构，因违规被取消服务资格的医保医师达到定点医疗机构核定医师总数的20%以上的，终止当年与定点医疗机构签订的服务协议（定点医疗机构或科室医保医师不足10人的，每出现2人违规被取消资格）。

　　第十二条 医保医师被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的；或所在定点医疗机构被取消定点资格的，医保医师资格相应取消。

　　第十三条 社保经办机构在医保医师管理、监督中应做好以下工作：
　　（一）认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人单位服务。不断健全和完善医保医师管理相配套的管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。
　　（二）应不定期对医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医等情况进行实地督查，加强对医保医师的医疗保险就医诊疗行为的管理，切实使医保医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务。
　　（三）要通过各种监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督举报，并及时反馈举报投诉处理情况及解决问题的措施。
　　（四）每月定期分析定点医疗机构上传的数据，统计各科室每位医保医师均次费用、总费用等就医情况。
　　（五）对于有违规记录、长期均次费用偏高、患者数量较多等医保医师进行有效监督。
　　（六）凡累计扣分达12分的医保医师，社保经办机构要上报医疗保险行政部门备案，并定期向社会公布。
　　（七）加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。

　　第十四条 定点医疗机构医保管理部门具体负责本单位医保医师培训、考核和日常管理工作：
　　（一）制定本单位医保医师管理办法并组织实施。
　　（二）及时通报医疗保险政策和各项规定，定期（每年两次以上）对医保医师进行相关政策及知识培训。
　　（三）应将医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布，设立意见箱，向社会公开监督电话，主动接受参保人员和社会各界的监督。
　　（四）建立医保医师日常管理考核制度。根据医疗服务协议的要求，细化量化考核指标，认真组织对医保医师服务的检查和考核，对医保医师履行协议情况，按照违规项目扣分登记，及时将检查考核情况上报社保经办机构。
　　（五）及时办理医保医师增减、注销、信息变更业务。

　　第十五条 定点医疗机构对医保医师发生违规情况应协助配合调查核实。违规情况经违规医保医师确认后，社保经办机构将《医保医师违规处理决定书面通知》送达定点医疗机构和医保医师本人。暂停定点医疗机构和科室医保服务资格的，须提前五个工作日书面告知定点医疗机构。

　　第十六条 医保医师对书面通知有异议的，可在接到通知后的六十日内向医疗保险行政部门提出申诉。

　　第十七条 医疗保险行政部门应认真对待医保医师的申诉请求，组织争议医保医师所属定点医疗机构以外的专家组评审解决。医保医师对评审结果仍有异议的，按《行政复议法》进行行政复议。

　　第十八条 医保医师为参加我市医疗统筹离休人员、优抚对象及生育保险参保人员提供医疗服务，适用本办法。

　　第十九条 本办法自2014年1月1日起执行。

　　第二十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。