桂卫办发〔2019〕86号自治区卫生健康委办公室关于印发进一步规范医疗机构临床合理用药管理实施方案的通知

发布日期

2019-12-31

发文字号

桂卫办发〔2019〕86号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

广西壮族自治区

时效性

现行有效

实施日期

颁发部门

广西壮族自治区卫生健康委员

正文内容

各市卫生健康委，区直各医疗机构：

根据《国家卫生健康委办公厅关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知》（国卫办医函〔2019〕903号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（桂政办电〔2019〕192号）要求，我委制定了《自治区进一步规范医疗机构临床合理用药管理实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程如发现问题，请及时向我委反馈。

联系人及联系电话：

医政医管处：郑冬、钟力，0771-2823626、2856012

广西医院药事管理质量控制中心：杨周生，18776992533

电子邮箱：398656667@qq.com

广西壮族自治区卫生健康委员会办公室

2019年12月27日

自治区进一步规范医疗机构临床合理用药管理实施方案

为全面规范医疗机构合理用药，提高医疗机构药事管理水平，提高医疗质量，维护人民群众健康权益。《国家卫生健康委办公厅关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知》（国卫办医函〔2019〕903号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（桂政办电〔2019〕192号）等文件精神，结合近期开展医疗乱象专项整治活动中出现的问题，进一步规范我区医疗机构临床合理用药管理，制定本方案。

一、工作目标

进一步规范医疗机构临床合理用药管理，巩固近年来抗菌药物、注射用辅助治疗药品使用专项整治活动成果，优化医疗机构临床药物应用结构，提高医疗机构临床用药合理应用水平，有效遏制细菌耐药，降低药物不良反应发生率；有效控制医疗费用不合理过快增长，确保医保基金安全，切实减轻群众看病就医负担；加强监管，坚决纠正行业不正之风；完善医疗机构临床药事管理长效工作机制，促进医疗机构临床药事综合服务能力和管理水平持续提高。

二、工作对象

取得《医疗机构执业许可证》且使用药物的医疗机构，重点是二级及以上公立医疗机构。

三、重点内容

（一）建立重点监控药品目录。

各医疗机构应当根据《自治区卫生健康委办公室关于印发广西第一批重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》（桂卫办发〔2019〕71号）要求，按照药品安全、有效、经济、适用原则，对临床各专业用药情况进行梳理、分析，依据各医疗机构药品采购相关数据，结合采购金额、参考价格、常态采购数量及临床使用等情况进行综合评估，建立医院重点监控药品目录（包括限制使用和重点监控两类），并在本医疗机构进行公布。目录实行动态管理，适时进行调整补充。自2019年6月11日国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）发布前已经取得中医类别以外医师资格并注册执业，且在院校教育和毕业后教育接受过中医学课程学习的，可以开具中成药处方；基层医疗机构（指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所）的全科医生和乡村医生，可以开具常见病、多发病的常用中成药处方，也可以延续使用中医医师开具的中成药长期处方。

（二）实行药品超常使用预警通报制度。

各医疗机构在建立重点药品监控目录的同时，要定期对医疗机构内部药品使用情况进行统计，对无特殊原因（如季节性病、自然灾害急需药品等因素引起外）使用量突然增大，且超过上一周期30%的，医疗机构要实行药品超常使用预警通报，组织相关专家，分析药品使用情况，开展合理性评价，及时进行干预，并在医疗机构内部进行公布。

（三）开展专项处方点评工作。

各医疗机构要按照医院处方点评管理的要求，严格实施处方医嘱动态监测、分析点评、公示通报、约谈整改制度。要进一步扩大处方点评范围，运用信息化手段，发挥临床药师作用，对重点监控的药品和超常使用预警通报的药品，要实施专项处方点评。各医疗机构要定期对重点监控药品使用靠前的科室和医生的处方、病历等相关资料，进行分析评价，通报评价结果。基层医疗卫生机构由县级卫生健康行政部门统一组织，定期进行处方点评。

（四）运行期病历巡查。

对终末期病历实施专项点评的同时，加强对运行期病历的巡查，重点对正在使用进入目录药品的运行期病历进行抽查，及时发现、制止和纠正不合理用药行为。

（五）全面开展合理用药考核。

各级卫生健康部门要根据辖区内医疗机构实际，明确合理用药考核的具体内容，并设立相应考核指标。合理用药考核的重点内容应当至少包括：1.麻醉药品和精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、含兴奋剂药品等特殊管理药品的使用和管理情况；2.抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物的使用和管理情况；3.公立医疗机构国家基本药物配备使用情况；4.公立医疗机构国家组织药品集中采购和广西药品集团采购中选品种配备使用情况；5.医保定点医疗机构国家医保谈判准入药品配备使用情况。

自治区卫生健康委委托广西医院药事管理质量控制中心对各医疗机构合理用药情况进行核查分析。

四、考核覆盖率和周期

（一）考核覆盖率：2021年，基层医疗卫生机构、二级医疗机构和三级医疗机构考核覆盖率分别达到10%、30%和100%；到2022年，基层医疗卫生机构和二级医疗机构考核覆盖率分别达到20%和50%；到2023年，实现二级医疗机构考核全覆盖，基层医疗卫生机构考核覆盖率达到50%以上并逐年提高。

（二）考核周期：纳入考核的二级以上医院（包括妇幼保健院及专科疾病防治机构，下同）的考核周期为3年；纳入考核的其他基层医疗卫生机构的考核周期为2年。

五、结果运用

（一）医疗机构应当对临床用药不适宜率超过10%的处方或住院医嘱进行预警。对连续3个月均进入本机构消耗金额前20位，且第3个月用药不适宜率仍然超过10%的药品列入限制使用类；属于限制使用类的，无特殊原因，应当立即停止使用，且一个年度周期内不得恢复使用。

（二）医疗机构应对在点评和巡查中发现的不合理用药行为进行公示和通报批评，并作为科室和医务人员绩效考核和处方权授予的重要依据，同时点评结果应与责任人的评优评先、晋职晋级、绩效考核等挂钩。医疗机构对涉及的科室和个人应该按照有关文件要求进行约谈，了解其用药理由并做好合理用药教育，对于多次警示和约谈仍然出现问题的，要对相关责任人及科室予以诫勉及相应处罚；对连续出现不合理用药行为和开具超常处方的医师要进行问责，并通过诫勉谈话、限期改正、限定（取消）处方权、直至注销其执业资格等手段进行及时干预，促进医疗机构临床的合理用药。

（三）广西医院药事管理质量控制中心根据各市和医疗机构自查自评和数据信息考核情况进行综合评价，形成考核结果。考核结果分为优秀、良好、合格和不合格。合理用药管理存在重大安全隐患，或者由于用药错误导致药品不良事件的，其考核结果应当为不合格。我委将对考核结果在行业内部公开。

六、保障措施

（一）各级卫生健康行政部门要将合理用药管理工作纳入公立医疗机构年度责任目标考核。定期对各级各类医疗机构药品使用管理情况进行督导检查，特别是对监控不作为、监控不力的医疗机构，要督促其整改，对整改工作不力的，约谈医疗机构负责人。对情节严重的公立医疗机构，对医疗机构及其负责人进行问责。

（二）各级卫生健康行政部门要加强与纪检、市场监督、药品、医保等部门的协调配合，对发现有违规违纪行为的医疗机构、医务人员，要依纪依规严肃查处。对涉及商业贿赂等腐败行为的药品生产经营企业，将列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该企业药品在广西辖区内医疗机构的供货资格。

（三）各市卫生健康委负责辖区内机构的考核工作，区直医疗机构由广西医院药事管理质量控制中心直接考核。各市要在考核结束后10个工作日内将考核结果书面报广西医院药事管理质量控制中心。