海南省人民政府办公厅关于印发《海南省
省直单位离休干部医药费管理办法》的通知
（琼府办[2005]1号）
各市、县、自治县人民政府，省政府直属各单位：
经省政府同意，现将《海南省省直单位离休干部医药费管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二00五年一月四日
海南省省直单位离休干部医药费管理办法
第一章 总则
第一条 为加强离休干部的医药费管理，建立和完善离休干部医疗保障机制，确保离休干部医疗待遇落实，根据国家有关规定，结合我省实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于驻海口地区省直单位的离休干部。
第三条 离休干部医药费管理有关部门工作职责： 劳动保障部门主要负责医疗待遇政策的制定；提出年度医药费用款计划；定期会同财政、卫生、地税等部门，对离休干部医药费用的筹集、支付、管理等进行监督检查。
地方税务部门负责非财政拨款单位离休干部医药费统筹金的征收。
社会保险经办机构负责离休干部医药费的审核、支付和医疗服务的管理。
财政部门负责安排离休干部医药费预算并对预算执行情况进行监督；确保离休干部医药费按时足额拨付。
卫生部门负责对医疗机构监督管理，抑制医疗费用不合理增长。
省委老干部局负责协调各职能部门做好离休干部医药费的使用和管理，确保离休干部医疗待遇的落实。
第四条 为加强对省直单位离休干部医药费的管理及监督，成立省直单位离休干部医药费管理监督小组。监督小组由省人事劳动保障厅、省财政厅、省卫生厅、省老干部局等相关部门人员组成，并吸收离休干部代表参加。
第二章 医药费筹集
第五条 离休干部医药费的筹集办法为财政拨款和社会统筹相结合。筹集标准按照收支平衡的原则，以上年度省直单位离休干部年人均医药费实际发生额为基数，并考虑增减等因素，由劳动保障部门会同财政部门，按照收支平衡的原则逐年核定。
第六条 财政拨款单位离休干部医药费按统筹标准列入年度预算，由财政部门安排。
第七条 非财政拨款单位离休干部的医药费统筹金，由离休干部所在单位按其离休干部人数及规定标准，于当年第一季度一次性向地税部门足额缴纳，也可于第一季度和第三季度分两次缴纳。分两次缴纳的单位，第一次缴纳的统筹金不得少于年度统筹金的60%。企业离休干部医药统筹费列入企业经营成本，在税前列支。 缴费确有困难的单位，由省人事劳动保障厅牵头，省财政厅、省地税局共同核定后，可适当减免。其缴费能力的确定，按我省有关规定执行。
第八条 企业由于实施关闭、破产或其它原因终止经济活动或改制减员达2／3以上时，须一次性为离休干部缴纳医药费统筹金。统筹金缴纳标准为当地上年度离休干部人均医药费的实际支出金额与每位离休干部现年距75周岁的年数的乘积。
第九条 上述渠道筹集的医药费统筹金仍不足支付时，由财政部门对合理支出部分给予补助。离休干部医药费统筹金实行收支两条线管理。
第三章 医疗待遇
第十条 离休干部医药费按规定实报实销。
第十一条 离休干部住院治疗时，定点医院按照离休干部的不同级别为其安排病床，其住院床位收费标准由卫生部门会同社会保险经办机构与定点医院协商确定。
第十二条 离休干部诊疗项目原则上按《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)执行。医疗服务收费按《海南省医疗服务价格》(琼发改价格[2004]231号)的规定执行。国家或省政府有新的规定则按新规定执行。
第十三条 休干部的用药范围原则上按省人事劳动保障厅《关于印发海南省城镇从业人员基本医疗保险药品目录的通知》(琼人劳保[2001]177号)的规定执行。国家或省政府有新的规定则按新规定执行。
第十四条 休干部确因病情或抢救需要，使用基本医疗规定以外的诊疗项目、服务设施和药品的，由有关科室主任申请并经定点医院医疗保险管理机构批准可以使用，并纳入定点医院的定额结算范围。
第十五条 医药费奖励制度。个人年度使用医药费在8000元(含门诊、住院)以内的，结余部分奖励给离休干部本人，并由社会保险经办机构于次年第一季度支付。
第四章 医疗费管理
第十六条 离休干部医疗服务实行定点管理。定点医院定为：省人民医院、海南医学院附属医院、省农垦总局医院、省康复中心、省中医院、省干部疗养院、海口市人民医院。 对需要急救的病人，可就近选择医疗机构救治。在非定点医院救治的，患者家属须在5日内向社会保险经办机构报告备案，待患者病情稳定后，及时转入定点医疗机构治疗。在非定点医院抢救期间所发生的医疗费用，先由患者本人或患者所在单位垫付，然后到社会保险经办机构按规定审核报销。
第十七条 定点医院要为离休干部设立专门的挂号、结算窗口，设立专门诊室，配备业务技术较高和服务质量好的医护人员，做好医疗服务。
第十八条 离休干部凭社会保险经办机构核发的《海南省省直单位离休干部诊疗手册》和专用处方到定点医院门诊就诊或住院治疗。
第十九条 符合规定的离休干部门诊、住院医药费由定点医院记帐，离休干部患者或其指定家属需在住院明细清单或门诊处方上签字认可。离休干部住院时由定点医院在诊疗手册中的住院登记卡上登录费用。未经离休干部本人或其指定家属签字认可的医药费用，社会保险经办机构不予支付。定点医院要按月向社会保险经办机构申报离休干部医药费，申报时需提供相关材料。
第二十条 离休干部医药费实行定额管理，年度总定额由财政部门根据离休干部上年度合理的实际支出，并考虑增减等因素列入预算安排，一年一定。
第二十一条 省人事劳动保障部门每年要从年度医药费总定额中提取一定比例的定额预留款，其余部分作为定点医院定额。
第二十二条 医药费定额预留款主要用于离休干部年度奖励金的发放，离休干部在非定点医院发生的医药费、转诊患者和异地安置离休人员医药费的报销。定额预留款节余部分，结转下年使用，不足部分由财政补助。定额预留款的提取标准：异地安置离休人员以当年人均预算数计算(即年度人均定额乘以异地安置人数)；奖励金、非定点医院及转诊医药费以上年度实际支出计算。
第二十三条 社会保险经办机构对定点医院的医药费(含门诊、住院)实行定额结算，定额内节余部分医院留用，超定额部分按比例分担。分担比例为定点医院负担50%，离休干部医药费统筹金负担50%。
第二十四条 各定点医院年度定额标准由省人事劳动保障厅会同省财政厅、省卫生厅根据年度医药费的定额额度和各医院上年度对离休干部的医疗服务量等因素，一年一定。
第二十五条 定点医院要本着节约的原则合理使用离休干部的医药费，不得以定额结算为由推诿对离休干部的治疗，不得将按规定应由统筹金支付的费用转由患者支付。违者所发生的医药费用由社会保险经办机构从该定点医院当年的定额中扣除，用于支付患者不应自付的费用。
第二十六条 省财政部门根据省社会保险经办机构报送的用款计划，经审核后，每月将离休干部医药费统筹金划拨给省社会保险经办机构。
第二十七条 定点医院的定额医药费按月下拨。社会保险经办机构按月将定额医药费的95%划拨给定点医院，其余的5%作为预留款待年终审核后结算。
第二十八条 因病情需要需转往省外治疗的，须由三级甲等定点医院做出转诊意见，并经省社会保险经办机构批准。省外转诊治疗所发生的医药费用先由本人或单位垫付，然后按规定凭疾病证明、医院专用发票、医药费用明细清单到社会保险经办机构审核报销。
第二十九条 在海口地区以外居住1年以上的离休干部，经社会保险经办机构同意，可自行选择两家具备当地基本医疗保险定点医疗资格的医疗服务机构就诊，所发生的医药费用先由个人垫付，然后凭疾病证明、医院专用发票、医药费用明细清单到省社会保险经办机构按规定审核报销。
第三十条 要加强对离休干部医药费用的管理。定点医院或者当事医务人员有下列行为之一，骗取离休干部医药费的，由社会保险经办机构如数追回已支付的医药费；情节严重的，由劳动保障部门按基本医疗保险的有关规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究法律责任： (一)伪造、变造离休人员证件、医嘱医案、医药费凭证；
(二)谎报、虚列诊疗项目、治疗时间、医用材料和药品；
(三)违反价格规定，虚列诊疗项目、医用材料和药品价格。
第三十一条 定点医疗机构要严格执行离休干部医药费管理政策和制度，坚持因病施治、合理检查、合理用药，不得以任何形式向离休干部转嫁不合理费用，不得将离休干部的医药费收入纳入科室的效益考核指标。要为离休干部提供优质的医疗服务。
第三十二条 离休干部应自觉遵守医疗规范，不得利用政府给予的优惠政策要求医生多开药、滥用药，或以自己的名义为他人开药。对有上述行为的，一经发现，将依据有关管理规定予以处罚。
第三十三条 其它有关离休干部就诊、治疗、医疗服务管理等规定由卫生部门制定。
第五章 其他
第三十四条 省属驻市、县单位(海口市除外)的离休干部医药费实行属地管理，按属地离休干部医药费统筹金标准筹集并单列管理。其医药费统筹金不足支付时，合理部分由省财政部门审核后予以补助。 由于特殊原因无法参加属地离休干部医药费统筹的，其离休干部的医药费由单位按规定自行管理；支付确有困难的，由离休干部所在单位集中上报省社会保险经办机构，然后由省人事劳动保障厅会同省财政厅、省地税局共同审核。对确无能力报销离休干部医药费的单位，由省人事劳动保障厅集中报给省财政厅，由省财政厅审核并按规定给予补助。
第三十五条 驻海口地区省直属单位的二等乙级以上革命伤残军人的医药费管理，可参照本办法纳入离休干部医药费统筹或由单位自行管理。
第三十六条 驻海口地区的农垦及中央驻琼单位离休干部医药费管理，可参照本办法由省社会保险经办机构单独建帐管理，不纳入省本级离休干部医药费统筹；也可以由单位自行管理，其医药费由单位自行负担。
第六章 附则
第三十七条 本办法由省人事劳动保障部门负责解释。
第三十八条 本办法自公布之日起施行。《海南省省直单位离休干部医药费管理暂行办法》(琼府[2002]79号)同时废止；本省其他有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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