新药监安[2005]63号新疆维吾尔自治区药品监督管理局关于印发《新疆维吾尔自治区药品监督管理局换发＜药品生产许可证＞和＜医疗机构制剂许可证＞工作方案》的通知

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────┐ │ 企业名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼─────────────────────────────────────────────────┤ │ 注册地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼─────────────────────────────────────────────────┤ │原药品生产│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │许可证编号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼───────────────────────────┬──────────┬──────────┤ │ 单位代码 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　注册地址邮编　　│　　　　　　　　　　│ ├─────┼───────────────────────────┴──────────┴──────────┤ │ 企业类型 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┴───────────────┬─────────────────────────────────┤ │　　　三资企业外方国别或地区及名称　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┬───────────┴───────┬──────────┬──────────────┤ │　企业始建时间　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　最近更名时间　　│　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼───────────────────┼───────┬──┼───────────┬──┤ │　　法定代表人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　职称　　 │　　│　　　所学专业　　　 │　　│ ├─────────┼───────────────────┼───────┼──┼───────────┼──┤ │　　企业负责人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　职称　　 │　　│　　　所学专业　　　 │　　│ ├─────────┼───────────────────┼───────┼──┼───────────┼──┤ │　　质量负责人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　职称　　 │　　│　　　所学专业　　　 │　　│ ├─────────┼───────────────────┼───────┼──┼───────────┼──┤ │　　生产负责人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　职称　　 │　　│　　　所学专业　　　 │　　│ ├─────────┼───────┬───────────┴───────┴──┼───────────┴──┤ │　职工人数（人）　│　　　　　　　│　　　　　　其中：技术人员（人）　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼───────┼──────────────────────┼──────────────┤ │　高级职称（人）　│　　　　　　　│　　　　　　　初中级职称（人）　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼───────┼──────────────────────┼──────────────┤ │ 研究生学历（人） │　　　　　　　│　　　　　大学本科专科学历（人）　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┴───┬───┴───────┬──────────────┴───────┬──────┤ │固定资产原值（万元）　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　固定资产净值（万元）　　　　　　│　　　　　　│ ├─────────────┼───────────┼──────────────────────┼──────┤ │厂区占地面积（平米）　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　建筑面积（平米）　　　　　　　│　　　　　　│ ├─────────────┼───────────┼──────────────────────┼──────┤ │上年度产值（万元）　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　上年度利润（万元）　　　　　　 │　　　　　　│ ├─────────┬───┴───────────┼──────────────┬───────┴──────┤ │ 原料药注册品种数 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　制剂注册品种数　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┤ │ 其它类注册产品数 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　常年生产品种数　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┤ │　　　联系人　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　电话　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────┤ │　　　传真　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　 e-mail　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│ ├─┬───────┴───────────────┴──────────────┴──────────────┤ │备│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └─┴─────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────┐ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │生产地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │生产范围：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └──────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────┬──────┬─────┬───────┬─────────┐ │企业全部制剂剂型，原料药、生物制品生产车│　年生产　 │　计算　 │制剂生产线数（│　　已取得药品　　│ │间、其它产品名称，中药前处理及提取车间　│　　能力　　│　单位　 │　　条）　　 │　　GMP证书号　　 │ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────────────────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────┬───────────────┴──────┴─────┴───────┴─────────┤ │　备注　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────┴──────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┐ │　　　　　　药品名称　　　　　　│　　　原料药、生物制品　　　│　　　规格　　　│　　药品批准文号　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　品种或制剂剂型　　　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ ├────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┬───────────────────────────────────────┐ │省、自治区、直辖市（│企业名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │食品）药品监督管理局│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　审核意见　　　│注册地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│新核发的《药品生产许可证》编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│法定代表人：　　　　　　　企业负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│企业类型：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│生产地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│生产范围：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│审批结论：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│审批人：　　　　　　　　　　审核人：　　　　　　　　经办人：　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　 │ └──────────┴───────────────────────────────────────┘

┌─────────┬───────────────────────────────────────────┐ │　医疗机构名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼───────────────┬───────────┬───────────────┤ │　　注册地址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│邮编　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼───────────────┴───────────┴───────────────┤ │　　配制地址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────────┬───────────┬─────────────────────┤ │ 原制剂许可证证号 │　　　　　　　　　│始建时间　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────────┼───────────┼─────────────────────┤ │　医疗机构类别　 │　　　　　　　　　│法定代表人　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────┬───┼───────────┼─────────────────┬───┤ │　　分管院长　　 │　　　　　│职称　│　　　　　　　　　　　│所学专业　　　　　　　　　　　　　│　　　│ ├─────────┼─────┼───┼───────────┼─────────────────┼───┤ │　制剂室负责人　 │　　　　　│职称　│　　　　　　　　　　　│所学专业　　　　　　　　　　　　　│　　　│ ├─────────┼─────┼───┼───────────┼─────────────────┼───┤ │　　文化程度　　 │　　　　　│职务　│　　　　　　　　　　　│任职时间　　　　　　　　　　　　　│　　　│ ├─────────┼─────┼───┼───────────┼─────────────────┼───┤ │　质量管理负责人　│　　　　　│职称　│　　　　　　　　　　　│所学专业　　　　　　　　　　　　　│　　　│ ├─────────┼─────┼───┼───────────┼─────────────────┼───┤ │　　文化程度　　 │　　　　　│职务　│　　　　　　　　　　　│任职时间　　　　　　　　　　　　　│　　　│ ├─────────┼─────┼───┼───────────┼─────────────────┼───┤ │　药检室负责人　 │　　　　　│职称　│　　　　　　　　　　　│所学专业　　　　　　　　　　　　　│　　　│ ├─────────┼─────┼───┼───────────┼─────────────────┼───┤ │　　文化程度　　 │　　　　　│职务　│　　　　　　　　　　　│任职时间　　　　　　　　　　　　　│　　　│ ├─────────┼─────┼───┼───────────┼─────────────────┼───┤ │　　　联系人　　　│　　　　　│电话　│　　　　　　　　　　　│传真　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│ ├─────────┼─────┼───┼───────────┴─────────────────┴───┤ │　　　手机　　　 │　　　　　│E-mail│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────┼───┴───────────────────────┬─────────┤ │制剂配制总人数（人│　　　　　│其中研究生学历（人）　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ │　　　　）　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────┼───────────────────────────┼─────────┤ │大学本科学历（人）│　　　　　│大专学历（人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────┼───────────────────────────┼─────────┤ │　制剂室建筑面积　│　　　　　│固定资产原值（万元）　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────┼───────────────────────────┼─────────┤ │ 经批准配制品种数 │　　　　　│常年配制品种数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├───┬─────┴─────┴───────────────────────────┴─────────┤ │配制范│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　围　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───┼─────────────────────────────────────────────────┤ │备注　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └───┴─────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────┬───────────────┬─────────┬───────┬───────┐ │　配制室名称　 │　　　　　剂　　型　　　　　 │　　年配制能力　　│　计算单位　 │　洁净级别　 │ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　制剂品种名称　│　　　　　　剂型　　　　　　 │　　　规格　　　 │　批准文号　 │　执行标准　 │ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┴─────────┴───────┴───────┤ │　　备　注　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────────┴─────────────────────────────────────────┘ ┌────────────┬─────────────────────────────────────┐ │省、自治区、直辖市（食品│医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │）药品监督管理局审核意见│注册地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│新核发的《医疗机构制剂许可证》证号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│法定代表人：　　制剂室负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　│医疗机构类别：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│配制地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│配制范围：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│审批结论：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│审批人：　　　　　　　　审核人：　　　　　　　　　经办人：　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　│ └────────────┴─────────────────────────────────────┘