关于印发《内蒙古自治区医疗机构临床合理使用抗菌药物管理规定（试行）》的通知
内卫发[2005]79号
2005年7月11日
各盟市卫生局、各有关单位：
为加强医疗机构药事管理工作，促进医疗机构合理使用药物，切实降低药品费用，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，自治区卫生厅根据
《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等法律、法规和规章，组织制定了《内蒙古自治区医疗机构临床合理使用抗菌药物管理规定（试行）》，经多方征求意见，修改完善，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中发现的有关问题请及时反馈自治区卫生厅医政处。
内蒙古自治区医疗机构临床合理使用抗菌药物管理规定
（试行）
第一条 为加强医疗机构药事管理工作，促进医疗机构临床合理使用抗菌药物，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据
《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等制定本规定。
第二条 临床合理使用抗菌药物是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。
第三条 医疗机构应把合理使用抗菌药物作为本单位医疗质量管理和综合目标管理的重要内容，按照临床诊疗规范、《抗菌药物临床应用指导原则》以及本规定的要求，制定具体的管理办法，定期开展门诊和住院病人合理使用抗菌药物的评价工作，切实推进本单位临床合理使用抗菌药物。
第四条 各级医疗机构应在医疗质量管理委员会内设立“临床合理使用抗菌药物监督指导小组”，由药剂、医务、院内感染、护理、检验、临床等专家组成，在院长或分管院长领导下，开展日常工作。未设医疗质量管理委员会的医疗机构以及门诊部、诊所类的医疗机构应有专人负责本单位的合理使用抗菌药物监督工作。
第五条 临床合理使用抗菌药物监督小组和合理使用抗菌药物监督人员的职责和任务是：结合本单位实际制订本院临床合理使用抗菌药物监督管理细则，根据本单位用药情况提出合理使用抗菌药物目标和要求，并组织实施与监督；定期开展合理使用抗菌药物评价，对各科室药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出改进措施；定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出临床经验用药方案；定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药合理使用、抗菌药滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，努力提高本单位药物合理使用水平；组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。
第六条 医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部、诊所类的医疗机构的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
第七条 医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
第八条 医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物应实行使用审批制度。
第九条 抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。
第十条 预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写“外科非围手术期抗菌药物使用申请表”，由主任医师或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院“临床合理使用抗菌药物监督指导小组”审批后方可使用。审批表留作病历档案，“临床合理使用抗菌药物监督指导小组”须定期抽查复核。
第十一条 临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
第十二条 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经“临床合理使用抗菌药物监督指导小组”有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
第十三条 严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征，并制订相应的管理措施。门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3日量，最多不超过7日（抗结核药除外），特殊情况下，经治医生必须在病历上予以记载。
第十四条 对参加新型农村合作医疗的农民，经转诊在设区市、自治区级医疗机构住院的，医师要按照《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》用药，在试点旗县的医疗机构住院，按当地的新型农村合作医疗《基本用药目录》用药，凡使用自费药品、乙类药品治疗时，必须告知患者或家属，并签名同意。
第十五条 二级及二级以上医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医生正确选用抗菌药物提供依据。对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。
第十六条 三级医院必须建立符合国家标准的临床微生物实验室，按规定的要求开展临床病原检测工作。细菌的分离、鉴定及药敏试验操作规范按卫生部《临床实验室管理办法》的要求进行质量控制。二级医院要创造条件，逐步建立标准的临床微生物实验室。条件暂不具备的地区和医院可以成立区域性的微生物中心实验室或依托邻近三级医院的微生物实验室。
第十七条 医疗机构药剂部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理使用抗菌药物为核心的临床药学工作，及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。
第十八条 各级医疗机构（门诊部、诊所类医疗机构除外）要加强临床药师的培养，为临床药师开展工作提供必要的条件。逐步推行临床药师参与查房和用药方案设计工作。临床药师要主动开展专题用药调查和病历用药分析；对重点患者实施治疗药物监测，提出合理使用抗菌药物建议。
第十九条 药学专业技术人员按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理使用抗菌药物情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理使用抗菌药物监督小组报告。
第二十条 各级卫生行政部门和医疗机构（门诊部、诊所类医疗机构除外）要制定和实施临床医师药学知识的培训计划和制度，重点加强药物相互作用、药物代谢、药物禁忌、药物动力学等方面知识的培训，努力提高临床医师药学知识水平，强化医师合理使用抗菌药物的意识。
第二十一条 各级卫生行政部门要按照《抗菌药物分级目录》、《经验用药指导原则》、《处方合理使用抗菌药物评价办法》、《住院病人合理使用抗菌药物评价办法》及本规定加强对医疗机构合理使用抗菌药物的督促和检查，定期通报合理使用抗菌药物情况，并报告上级卫生行政部门；在等级医院评审、百佳医院和百姓放心医院等评定中要把合理使用抗菌药物列为重要的考核内容。
第二十二条 合理使用抗菌药物是医师医疗技术水平的体现，各级卫生行政部门和医疗机构要把合理使用抗菌药物作为医师年度考核的重要指标，定期将不合理使用抗菌药物情况予以公示。考核成绩要记录到个人技术档案，作为个人晋升、评聘职称和评优的参考指标。
第二十三条 本规定由自治区卫生厅负责解释。《抗菌药物分级目录》、《经验用药指导原则》、《处方合理使用抗菌药物评价办法》、《住院病人合理使用抗菌药物评价办法》另行制定。
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