山东省卫生厅关于在全省医疗卫生机构试行不良执业行为记分管理工作的通知

山东省卫生厅关于在全省医疗卫生机构试行不良执业行为记分管理工作的通知

鲁卫医字[2007]61号

2007年7月11日

各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：

　　为加强对我省医疗机构的监管力度，规范医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，减少医疗机构违法、违规行为的发生，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规规定，我厅确定在全省医疗机构试行不良执业行为记分管理工作，现将有关要求通知如下，请认真贯彻执行。

　　一、不良执业行为记分管理的适用范围及职责分工　　不良执业行为指山东省境内的各级各类医疗机构，在医疗、预防、保健等服务过程中有违反有关法律、法规、规范、技术操作规程等规定的行为。
　　省级卫生行政部门主管全省医疗机构不良执业行为的记分管理工作，并负责对各级卫生行政部门记分管理工作进行指导和监督。各级各类医疗机构的记分管理工作由核准其登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）负责。

　　二、监督检查工作要求及分工　　各级卫生行政部门要按照分级管理和属地管理相结合的原则，采用日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行监督检查，每年督查不少于两次。
　　省卫生厅负责驻济省部属医疗机构的监督检查，各市卫生局负责辖区内由省卫生厅发放《医疗机构执业许可证》医疗机构的监督检查，各市辖区内其他医疗机构监管职责分工及工作要求，由各市卫生行政部门自行制定。省卫生厅同时采取对大型医疗机构巡查等方式加强省厅发放《医疗机构执业许可证》医疗机构的监督管理，对其他医疗机构进行随机抽查。各级卫生部门对于监督检查中发现的问题，按要求于检查结束后7日内制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），并及时移交登记机关进行记分登记。

　　三、不良执业行为记分管理试行工作的程序及要求　　㈠记分管理周期及程序。对医疗机构不良执业行为实行累积记分管理，累积记分周期以该医疗机构的校验期限为单位，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》起计算。一个记分周期期满后，该周期内的记分分值消除，重新开始记分。卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在现场监督笔录上做好记录，要求医疗机构签字确认，并告知医疗机构立即或者限期改正。卫生行政部门应当在监督检查后的7个工作日内制作《通知书》，并及时送达该医疗机构和登记机关，登记机关应当及时累积医疗机构不良执业行为的记分情况。医疗机构的不良执业行为按照其他法律、法规、规章规定受到其他行政部门行政处罚的，卫生行政部门应当在获知相关信息并核实后按照规定给予记分。登记机关应当建立医疗机构不良执业行为档案，归档范围包括医疗机构的基本情况和《通知书》等。医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后给予记分，并制作《通知书》。不得以记分代替或降低卫生行政处罚。
　　㈡医疗机构的申诉。医疗机构对卫生行政部门记分不服的，十五日内可以向上一级卫生行政部门申诉。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的不恰当记分、处罚有权予以更正和撤销。
　　㈢累积记分的相应处理。校验期为1年的医疗机构，其不良执业行为记分累积超过12分的，登记机关在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期；医疗机构不良执业行为记分累积超过18分的，或者在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》。
　　校验期为3年的医疗机构，其某一年度不良执业行为记分累积超过12（不含12分）分的，或者其三年记分累积超过36分的，登记机关在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期；其某一年度不良执业行为记分累积超过18（不含18分）分的，或者其三年记分累积超过54分的，或在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》。医疗机构暂缓校验或者不能通过校验的，登记机关应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医疗机构或者其法定代表人、负责人的处理或行政处分。

　　四、医疗机构不良执业行为记分公示制度　　每个记分周期结束，由登记机关将医疗机构不良执业行为和记分情况予以公示。医疗机构不良执业行为年度累积记分超过10分的，登记机关应当及时将该医疗机构的记分情况告知其上级主管部门，并对该医疗机构提出警示。
　　各市卫生局、监督机构及医疗卫生机构对试行中发现的有关问题，请及时反馈我厅，联系电话：0531-67876155。

　　附件：1. 医疗机构不良执业行为记分项目及分值
　　2. 医疗机构不良执业行为记分一览表
　　3. 医疗机构不良执业行为记分通知书

山东省卫生厅
　　二ＯＯ七年七月十一日

　　附件1：
医疗机构不良执业行为记分项目及分值

　　一、医疗机构有下列情形之一的，一次记1分：
　　（一）未经批准或者未按规定，使用未在本医疗机构内注册的医师从事诊疗活动的；
　　（二）从事医疗美容、性病诊疗工作人员不符合相关要求的；
　　（三）《医疗机构执业许可证》正本未按规定悬挂在醒目位置的；
　　（四）医疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）不一致的；
　　（五）医疗机构业务科室的名称、挂牌不符合有关规定的；
　　（六）病历的印制、书写及管理不符合相关要求；
　　（七）处方的印制、书写不符合相关要求；
　　（八）未按规定组织卫生技术人员进行相关知识培训及考核的；
　　（九）未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的；
　　（十）发生医疗事故，医疗机构负轻微责任的。
　　（十一）因医疗纠纷信访处置不当，发生来省赴京重复访3次（含3次）以上的。

　　二、医疗机构有下列情形之一的，一次记2分：
　　（一）未经变更登记，医疗机构擅自改变名称、类别、性质、服务方式、服务对象的；
　　（二）使用未经注册的医师或者护士从事诊疗活动的；
　　（三）使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的；
　　（四）使用的注册医师从事本专业以外的诊疗活动的；
　　（五）使用执业助理医师独立从事诊疗活动的（在乡、民族乡、镇医疗、预防、保健机构工作的执业助理医师，根据医疗诊治的情况和需要独立从事一般执业活动的除外）；
　　（六）使用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健技术服务的；
　　（七）未按规定执行消毒、隔离制度；
　　（八）传染病防治管理不符合相关法律、法规等规定的；
　　（九）对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；
　　（十）取得《放射诊疗许可证》的医疗机构违反有关放射诊疗相关规定和要求的；
　　（十一）未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；
　　（十二）违反临床用血有关规定的（不含使用非法定血源或非法采供血行为）；
　　（十三）医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的；
　　（十四）篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告以及被撤销《医疗广告审查证明》的；
　　（十五）发生医疗事故，医疗机构负次要责任的；
　　（十六）因医疗纠纷信访处置不当，发生1起集体来省赴京上访事件的。
　　（十七）以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的。
　　（十八）其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的。

　　三、医疗机构有下列情形之一的，一次记4分：
　　㈠未经变更登记，医疗机构擅自改变执业地点的；
　　㈡未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；
　　㈢出具虚假医学证明文件的；
　　㈣未取得《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告，以及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告的；
　　㈤未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗服务的；
　　㈥未按规定配置、使用大型医用设备的；
　　㈦发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任的；
　　㈧隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书的；

　　四、医疗机构有下列情形之一的，一次记6分：
　　㈠使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的；
　　㈡转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；
　　㈢非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给其他人员或机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；
　　㈣诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的；
　　㈤未经批准擅自开展母婴保健专项技术服务或开展项目超出核准范围的；
　　㈥进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的；
　　㈦未按国家和我省有关规定引进、实施医疗新技术、专项技术的；
　　㈧使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的；
　　㈨发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任；
　　㈩发生重大安全责任事故的；

　　五、医疗机构有下列情形之一的，一次记12分：
　　㈠使用非法定血源或者非法采供血的；
　　㈡不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的；
　　㈢不按规定履行传染病报告义务，造成传染病传染病传播、流行或者其他严重后果的；
　　㈣发生突发公共卫生事件时，不服从政府调遣的；
　　㈤抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的。
　　上述医疗机构记分项目涉及违规人员的，按每人次记相应的分值。医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者造成不良社会影响、整改不到位的，卫生行政部门应当给予加倍记分。违反其他有关规定的，可根据情况酌情扣分。

　　附件2：
　　医疗机构不良执业行为记分一览表

┌─────┬─────────────────────────────────┬─┐

│ 监督项目 │　　　　　　　　　　　　　 不良执业行为　　　　　　　　　　　　　 │分│

│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│值│

├─────┼─────────────────────────────────┼─┤

│机构执业许│《医疗机构执业许可证》正本未按规定悬挂在醒目位置的　　　　　　　　│1 │

│　可管理　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│医疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）不一致的　　　　　　　　│1 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│医疗机构业务科室的名称、挂牌不符合有关规定的　　　　　　　　　　　│1 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│未经变更登记，医疗机构擅自改变名称、类别、性质、服务方式、服务对象│2 │

│　　　　　│的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│未经变更登记，医疗机构擅自改变执业地点的　　　　　　　　　　　　　│4 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的　　　　　│4 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事│6 │

│　　　　　│诊疗活动的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给其他人员或机构，承包人、│6 │

│　　　　　│承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的　　　　　　　　　　　　　　　│　│

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的　　　　　　　　　　　　　　　　　│6 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的　　　　　　　　　　　│12│

├─────┼─────────────────────────────────┼─┤

│卫生技术人│未经批准或者未按规定，使用未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动的│1 │

│　　员　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　 管理　 │从事医疗美容、性病诊疗工作人员不符合相关要求的　　　　　　　　　　│1 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│使用未经注册的医师或者护士从事诊疗活动的　　　　　　　　　　　　　│2 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的　　　　　　　　　　　　　　　│2 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│使用的注册医师从事本专业以外的诊疗活动的　　　　　　　　　　　　　│2 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│使用执业助理医师独立从事诊疗活动的(在乡、民族乡、镇医疗、预防、保 │2 │

│　　　　　│健机构工作的执业助理医师，根据医疗诊治的情况和需要独立从事一般执业│　│

│　　　　　│活动的除外)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　│

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│使用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健技术服务的│2 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活│6 │

│　　　　　│动的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

├─────┼─────────────────────────────────┼─┤

│医疗文书管│病历的印制、书写及管理不符合相关要求　　　　　　　　　　　　　　　│1 │

│　　理　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│处方的印制、书写不符合相关要求　　　　　　　　　　　　　　　　　　│1 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│出具虚假医学证明文件的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│4 │

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书的　　　　　　　　　│4 │

├─────┼─────────────────────────────────┼─┤

│　 母婴　 │未经批准擅自开展母婴保健专项技术服务或开展项目超出核准范围的　　　│6 │

│　 保健　 ├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的　　　　　　　　│6 │

├─────┼─────────────────────────────────┼─┤

│药品设备管│未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、│2 │

│　　理　　│放射药品的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

│　　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　　│使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性│6 │

│　　　　　│使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的　　　　│　│

└─────┴─────────────────────────────────┴─┘

　　医疗机构不良执业行为记分一览表

┌────┬─────────────────────────────────┬─┐

│监督项目│　　　　　　　　　　　　　 不良执业行为　　　　　　　　　　　　　 │分│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│值│

├────┼─────────────────────────────────┼─┤

│传染病、│未按规定执行消毒、隔离制度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│2 │

│医疗废物├─────────────────────────────────┼─┤

│　管理　│传染病防治不符合相关法律、法规等规定的　　　　　　　　　　　　　　│2 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的　　　　　　　　　　　　　　│2 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│不按规定履行传染病报告义务的，造成传染病传播、流行或者其他严重后果│12│

│　　　　│的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

├────┼─────────────────────────────────┼─┤

│临床用血│违反临床用血有关规定的（不含使用非法定血源或非法采供血行为）　　　│2 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│使用非法定血源或者非法采供血的　　　　　　　　　　　　　　　　　　│12│

├────┼─────────────────────────────────┼─┤

│放射及设│取得《放射诊疗许可证》的医疗机构，违反有关放射诊疗相关规定和要求的│2 │

│ 备管理 ├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗服务的　　　　　　　　　　│4 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│未按规定配置、使用大型医用设备的　　　　　　　　　　　　　　　　　│4 │

├────┼─────────────────────────────────┼─┤

│广告宣传│篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告以及被撤销《医疗广告审查证│2 │

│　　　　│明》的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服│2 │

│　　　　│务的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│未取得《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告，以及利用人物传记、新│4 │

│　　　　│闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告的　　　　　　　│　│

├────┼─────────────────────────────────┼─┤

│医疗事故│发生医疗事故，医疗机构负轻微责任的　　　　　　　　　　　　　　　　│1 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│发生医疗事故，医疗机构负次要责任的　　　　　　　　　　　　　　　　│2 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任的　　　　　　　　　│4 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任的，以及重大安全生产│6 │

│　　　　│责任事故的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

├────┼─────────────────────────────────┼─┤

│　其他　│未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的　　　　　　　　　│1 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│因医疗纠纷信访处置不当，发生来省赴京重复访3次（含3次）以上的　　　│1 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│未按规定组织卫生技术人员进行相关知识培训及考核的　　　　　　　　　│1 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位│2 │

│　　　　│责任制的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│因医疗纠纷信访处置不当，发生1起集体来省赴京上访事件的　　　　　　 │2 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的；　　　　　　　　　　　　　　│2 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│未按国家和我省有关规定引进、实施医疗新技术、专项技术的　　　　　　│6 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│发生重大安全责任事故的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│6 │

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│发生突发公共卫生事件时，不服从政府调遣的　　　　　　　　　　　　　│12│

│　　　　├─────────────────────────────────┼─┤

│　　　　│抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的　　　　　　　　│12│

└────┴─────────────────────────────────┴─┘

　　附件3：
医疗机构不良执业行为记分通知书

　　：
　　本机关于　　　　年　　 月　　 日查明你单位存在以下不良执业行为：

　　根据山东省医疗机构不良执业行为记分管理的规定，决定予以你单位　　　　的不良执业记分。
　　如对上述不良执业记分决定不服，可在收到本通知书之日起十五日内向　　　　　　　　（上一级卫生行政部门）申诉。

　　当事人签收：　　　　　　　　　　卫生行政部门（盖章）

　　年　 月　 日　　　　　　　　　　年　 月　 日

　　备注：本通知书一式三份，一份存监督执法案卷，一份交登记机关存医疗机构不良执业行为档案，一份交当事医疗机构。