对市政协十三届一次会议第469号提案的答复

发布日期

2017-06-12

发文字号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

青岛市

时效性

现行有效

实施日期

2017-06-12

颁发部门

山东省青岛市人力资源和社会保障局

正文内容

对市政协十三届一次会议第469号提案的答复

2017年6月12日

　　一、我市门诊统筹保障制度实施情况
　　近年来，我市在全国率先建立实施了门诊统筹制度。门诊统筹主要保障常见病、多发病等“小病”在基层社区医疗机构的治疗，不限病种。我市门诊统筹制度依托社区基层医疗机构，实行定点签约管理。参保人只能在全市范围内自主选择一家社区医疗机构（含村卫生室）签约就诊。政策范围内，职工报销比例为60%，一个年度内最高支付1120元。一档缴费的成年居民报销比例为50%，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童报销比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生报销比例为70%，暂不设最高支付限额。参保人使用基本药物发生的医疗费用，报销比例提高10个百分点。
　　在门诊统筹目录管理方面，我市根据社区医疗机构的特点和医保基金的承受能力，主要将基本药物和常规诊疗项目纳入了统筹支付范围。包括：475种西药、338种中成药、中草药、74项常用基础诊疗项目、12项查体项目。其中医保对纳入报销的基本药物实行通用名管理，比目前实行的基本药物所涉范围要宽泛的多，而且近年来省市增补基本药物均全部纳入了门诊统筹目录范围，基本能够满足参保人常见病、多发病的治疗需求。

　　二、依托社区基层医疗机构建立门诊统筹制度是我市医保制度建设过程中的审慎选择
　　在医保制度建设初期，我市基层社区医疗机构以公办为主，软硬件均比较薄弱，参保人主要集中在二三级综合医院就医，医保”守门人”制度根本无法实施。长期以来，大医院人满为患、基层医院门可罗雀的问题一直没有得到有效解决，基层首诊、双向转诊的基本方针也难以落实到位，医疗资源配置不合理、医疗资源使用浪费等现象同时存在。
　　为改变这种格局，我市早在2005年就采取分步走的办法，在社区医疗机构逐步开展了门诊大病、家庭病床、老年护理、家庭医生联系人签约等医保业务。在医保政策的吸引下，社会资源开始投资举办民营医疗机构，为门诊统筹制度的开展创造了条件。2007年，我市在建立城镇居民医保制度伊始，首先对老年居民、重度残疾人、非从业人员等三类人员建立了门诊统筹制度；2009年开展了职工门诊统筹制度试点；2010年开展了大学生门诊统筹；2012年全面推行职工门诊统筹；2015年医保城乡统筹后，门诊统筹保障制度覆盖到城乡全体参保人。
　　门诊统筹制度的建立，进一步促进了社区医疗机构的较快发展，也促使社区医疗机构主动提高服务质量和服务水平。目前，我市社区医疗保险定点医疗机构已由起步时的41家增加至1000多家，基本覆盖到各个居民区；社区医务人员的素质也有了很大提高，中高级职称人员的比例由2006年的20%提高到50%以上。全市门诊统筹签约人数已达530余万，约占800多万参保人的63%，其中退休职工、成年居民门诊统筹签约率占80%以上。

　　三、医保基金收支现状决定了门诊统筹需要在一定时期内继续依托基层医疗机构发展
　　近年来，我市职工、居民医保基金收支平衡面临较大的压力，居民医保基金更为突出。在这种收支形势下，医保基金的首要任务还是化解参保人重病、大病带来的家庭经济风险。在解决好该首要任务的前提下，不断优化政策结构、提高保障待遇、释放政策红利。从当前门诊统筹费用支出情况看，门诊统筹包干结余：职工14%、居民（不含大学生）24%、大学生80%，但同时有部分医疗机构超标。从实际运行情况看，在基金收支压力、门诊统筹包干限额难以较大幅度提高的形势下，门诊统筹还是依托基层医疗机构相对稳妥。
　　社区基层医疗机构较二三级医院医疗费用相对要低、就医相对便捷，当然，同时也存在技术力量相对薄弱的问题。因此，门诊统筹定位于解决常见病、多发病等小病，限定在基层医疗机构。门诊大病定位于解决需要长期门诊治疗的一些慢性病及重病、大病，参保人可以根据需要选择基层社区或各级医院就医。

　　四、分级医疗制度建设大背景要求医保在引导群众基层就医方面持续发挥调节作用
　　近年来，国家非常重视以强基层为重点的分级诊疗服务体系建设，我市医保支付也早已向基层倾斜，居民在乡镇卫生院住院、门诊大病报销比例较三级医院提高了10-15个百分点，而且上转连续计算起付线、下转不再收起付线。2017年，我局配合卫计部门联合出台了家庭医生签约有关文件，目的也是鼓励基层医疗机构通过优质服务吸引群众自愿选择基层就医，促进分级医疗制度的建设。如果门诊统筹制度向上级医院延伸，二三级综合医院的医疗资源和技术成本可能更多地被普通门诊所挤占，无法更好地突出其教科研功能，无法更好地突出其解决重大和疑难病症的功能，这本身也不符合国家医疗卫生体制改革的精神。

　　今后一个时期，我们将持续推进医保门诊保障制度，促进医疗卫生资源的有效利用，激励基层医疗机构开展慢性病管理，使二三级医疗机构更多地关注疑难病症和科研工作，促进健康青岛建设。我们将加强部门协作，通过多部门的共同努力，推进医改进程，进一步促进优质医疗资源向基层医疗机构下沉，引导参保人自觉选择基层就医，使社区基层医疗机构逐步有能力真正担负起群众健康“守门人”和医保“守门人”的角色。同时，我们将加强支付方式改革，深化实行总额控制下的按人头付费、病种付费、项目付费等多种方式相结合的复合式结算办法，并与医疗服务质量和绩效考核挂钩，建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构由之前单纯控费用转而控成本，主动开展健康管理，在降低医疗费用、节约医保成本的同时，为群众带来健康实惠。