衡水市人力资源和社会保障局关于转发河北省人力资源和社会保障厅《关于印发河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）的通知》的通知
衡人社字[2017]51号
2017年4月13日
各县市区人力资源和社会保障局，工业新区组织人事局，滨湖新区管委会：
现将《河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》（冀人社规[2016]13号）转发你们，同时根据人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）、河北省人力资源和社会保障厅《转发人社部<关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》（冀人社字[2016]44号）和河北省人力资源和社会保障厅《关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见》（冀人社字[2016]94号）等文件精神，结合我市实际，提出如下实施意见，请一并遵照执行，积极做好医疗保险定点医药机构协议管理工作。
一、分级管理
定点医药机构实行分级管理，市医保经办机构指导全市医保定点医药机构的协议管理。为便于开展直接结算和日常监管，各县、市、冀州区定点医药机构由属地医保经办机构具体实施协议管理，市区二级以上城乡居民定点医疗机构由市经办机构组织管理，区属二级及以下定点医疗机构由区经办机构组织管理；市区内二级以上城镇职工定点医疗机构和定点零售药店原则上由市经办机构进行管理，其他定点医药机构按照谁签协议谁管理的原则，同时与市、区经办机构签订协议的实行双重管理，乡镇定点医药机构由区经办机构管理。
二、新增定点的申请与评估
申请定点医药机构单位需符合本市医药机构区域设置规划和标准，并自愿接受人力资源和社会保障行政部门及经办机构的监督检查。
申请加入基本医疗保险协议管理的医药机构申请评估应当遵守以下程序：
（一）申请。医药机构按照属地管辖划分，自愿向所属市、县（市 区）医保经办机构按照要求提供相关资料。
申请成为衡水市城镇职工医疗保险定点单位向所属城镇职工医保经办机构进行申请；申请成为城乡居民医疗保险定点单位向所属城乡居民医保经办机构进行申请；同时申请职工医保定点和居民医保定点的，应准备两套材料，分别提出申请，实行联合评估。
（二）现场勘查。对完整提供申请材料的医药机构，由所属经办机构负责及时进行实地勘查，出具现场勘查报告，同时函询卫生计生、食品市场监管、物价等相关部门，出具函询报告，组卷完整。
（三）评估审定。各县（市、区）医保经办机构将现场勘查通过的医药机构申报组卷，上报市医保经办机构。定点医药机构评估工作由市医保经办机构统一组织，乡镇卫生院及村级居民定点医疗机构可由所属县（市、区）经办机构评估确定。
评估专家小组由医疗保险及医药卫生方面专家组成，对各医药机构提交的申请材料进行独立评估，评估小组必要时可对申请单位进行实地抽查。评估要主动接受人力资源和社会保障行政部门和纪检监察部门的监督。
（四）各级经办机构将评估通过的医药机构名单报市医保经办机构，并在市人力资源和社会保障网进行公示（公示期为5个工作日），接受监督举报。被举报的医药机构，经调查核实，确定不符合定点医药机构条件的，取消评估资格；对弄虚作假骗取定点资格的，两年内不得申请。
（五）定点医药机构评估工作全市按照统一时间进行，每年至少组织一次申报评估工作，一般在每年上半年4月份或下半年10月份组织申报（具体时间以经办机构通知为准），特殊情况可以上下半年各组织一次。
三、协议管理
协议文本由市医保经办机构统一制订，各级经办机构可以根据管理需要增加补充条款。签订服务协议的医药机构要在规定时间内按要求完成医疗保险信息系统软硬件配置和改造、医疗保险结算、监管系统接入等工作，并向所属医疗保险经办机构提交现场验收申请。因医药机构自身原因在规定时间内无法通过医疗保险信息系统验收的，所签服务协议作废，评估结果失效。
城镇职工医保定点服务协议和城乡居民医保定点服务协议分别签订，服务协议一年一签。各级医保经办机构与定点医药机构签订服务协议后，要将协议同时提交同级人力资源和社会保障行政部门和市医保经办机构备案。市医保经办机构汇总后，统一将名细报市人力资源和社会保障行政部门备案，纳入全市定点协议管理范围。定点协议单位名单由市人力资源和社会保障行政部门统一公布，供参保人员选择。
经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。各级医保经办机构通过专项检查和日常监管，对违规经营、服务质量差、经营管理不善的定点医药服务机构实行淘汰制；有违法违纪行为的，经办机构可直接解除医保协议，确保全市医保定点医药服务机构的整体质量。对于暂停或解除定点医药机构服务协议的，应于暂停或解除协议5日内提交市医保经办机构及同级人力资源和社会保障行政部门备案，市医保经办机构应同时抄送市人力资源和社会保障行政部门。市医保经办机构和各县市区局应于每季度初10日内将上季度对定点医药机构监管情况总结报市人力资源和市社会保障行政部门。
定点医药机构涉及变更的，符合变更要求的，应在发生变更一个月内完成变更手续，并相应变更服务协议；不符合变更要求或一个月内未完成变更手续的，终止服务协议。
对于同时纳入城镇职工和城乡居民协议管理的定点医药机构，实行交互式同步管理。即：一方经办机构发现定点医药机构违反协议规定，需按协议追究责任的，应及时将违规情节及处理结果通报至另一方经办机构；对于一方经办机构因定点医药机构违规而做出的暂停或解除定点医药机构服务协议决定，视同另一方经办机构做出同样处理决定，也同时暂停或解除定点医药机构服务协议。属暂停服务协议的，按规定整改后向主办的经办机构申请验收合格的，可同时恢复服务协议，开展联机结算，同时通报另一经办机构。
四、监督管理
各级人力资源和社会保障行政部门根据
《社会保险法》、《人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险服务监管的意见》、
《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。各级医保经办机构和定点医药机构须自觉接受人力资源和社会保障行政部门的监督检查，按要求提供真实的数据资料。对于不配合检查或不按要求提供真实资料的定点医药机构，可通知与其签订服务协议的经办机构暂停联网结算服务3个月；发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
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