平湖市人民政府关于印发2015年平湖市城乡居民合作医疗保险实施意见的通知

平湖市人民政府关于印发2015年平湖市城乡居民合作医疗保险实施意见的通知

平政发[2014]236号

2014年11月13日

各镇人民政府、街道办事处，平湖经济技术开发区管委会、独山港经济开发区管委会，市政府各部门，市属各单位：

　　《2015年平湖市城乡居民合作医疗保险实施意见》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　2015年平湖市城乡居民合作医疗保险实施意见

　　为健全和完善我市城乡居民合作医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平和服务能力，促进社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和上级有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本意见。

　　一、参保对象
　　（一）本地户籍未参加职工基本医疗保险的城乡居民。
　　（二）非本地户籍，在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及在本市未参加职工基本医疗保险的，持有浙江省居住证的新居民及其子女。
　　（三）嘉兴学院平湖校区在校大学生。
　　（四）参加我市职工基本医疗保险但处于中断状态或考验期的人员。

　　二、筹资渠道
　　（一）城乡居民合作医疗保险制度采取城乡居民个人出资、政府补助的方式。由中央财政、省财政、市财政、镇街道财政、城乡居民五级筹资，市集中统一管理。
　　（二）参保对象每人筹资1000元。
　　1.本地户籍参保对象个人出资300元，中央、省财政补助71元，市财政补助314.5元，镇街道财政补助314.5元。其中：低保及低保边缘人员、60岁以上孤寡老人，个人出资部分由市、镇街道两级财政各承担50%；持有第二代残疾人证的，个人出资部分由市残疾人就业保障基金列支。
　　2.非本地户籍参保对象个人出资标准与本地户籍参保对象相同，其余部分（700元）由个人或所在单位出资（企业出资部分税前列支），其中父母双方或一方持有《浙江省居住证》并在本地就学的中小学生，享受本地户籍学生同等补助。
　　3.嘉兴学院平湖校区在校大学生个人出资300元，其余部分由省财政、嘉兴市财政补助。

　　三、参保办法
　　（一）本地户籍参保对象以户为单位（以户口簿为准）整户参保，到户籍所在地村（居）委会办理。城镇中小学生由所在学校负责督促参保并做好统计工作。
　　（二）非本地户籍参保对象以户或个人为单位参保，在居住地镇街道新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府举办的医疗保障制度的证明。
　　（三）嘉兴学院平湖校区在校大学生参保对象，在学校办理参保手续。
　　以上三类人员应在规定期限内参保，不得中途补办或退保。
　　（四）新生儿、复员退伍军人、归正人员、出国回归人员及新入户我市的人员（如移民、婚嫁入户等），在该户其他应保人员已参加城乡居民合作医疗保险的前提下，可以凭相关有效证件补办参保手续，一次性缴纳全年应缴费用。在市合医办收到申请并审核通过后，7个工作日起生效，之前所发生的医疗费用不予报销。其中对新生儿当年度出生3个月内办理参保手续的，自出生之日起享受城乡居民合作医疗保险待遇。
　　（五）年度内职工基本医疗保险中断（终止）的，或跨统筹地区转移基本医疗保险关系的人员，在家庭人员全员参保的前提下，其接续参加城乡居民合作医疗保险且全额缴费，中间（按月）连续无间断的，从缴费的次月起享受城乡居民合作医疗保险待遇；间断1个月以上的，城乡居民合作医疗保险待遇从缴费当月起的第四个月开始享受。

　　四、补偿标准
　　（一）住院补偿
　　1.住院起付标准。平湖市内镇街道级定点医疗机构300元；平湖市级定点医疗机构500元；嘉兴市级定点医疗机构800元；嘉兴市外定点医疗机构1000元；非定点医疗机构1500元。因特殊病种在平湖市级以上定点医疗机构住院的，起付标准视同我市市级定点医疗机构。住院起付标准按次计算，每次住院起付标准以下部分，由个人自负；住院期间发生转院的，起付标准按高级别医疗机构以一次计算。
　　2.住院医疗费用报销。起付标准以上可报销部分，平湖市内镇街道级定点医疗机构报销比例为80%；平湖市级定点医疗机构为75%；嘉兴市级定点医疗机构为60%；嘉兴市外定点医疗机构为50%；非定点医疗机构为35%。2015年住院最高补偿额为12万元（以出院日期为准），同一年度内个人医药费补偿额累计计算。儿童白血病、先天性心脏病补偿标准按《嘉兴市提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》（嘉市卫发[2011]71号）执行。
　　3.大病补充医疗保险。在一个医保结算年度内，参保人员发生的住院医疗费用按城乡居民合作医疗保险政策规定补偿后，对其个人累计自负的符合城乡居民合作医疗保险支付范围的医疗费用1.5万元以上部分，给予上不封顶的累进比例补偿。具体补偿办法：1.5万元（不含）至5万元的按50%比例补偿；5万元（不含）至15万元的按60%比例补偿；15万元（不含）以上部分按70%比例补偿。大病补充医疗保险费按每人37元筹集，在城乡居民合作医疗保险基金中统一划转。
　　（二）门诊费用补偿
　　1.普通门诊费用报销。普通门诊费用（指除特殊病种外的其他门、急诊费用）不设起付标准，在镇街道级定点医疗机构就诊按可报费用50%补偿，平湖市级定点医疗机构按可报费用10%补偿；对部分中医服务项目（详见附件1）及中草药门诊费用在平湖市级定点医疗机构的报销比例提高20%，即按可报费用12%补偿，由统筹基金支付。平湖市以外医疗机构门诊费用不予报销。2015年门诊费用最高补偿额为1000元。
　　2.特殊病种门诊费用。对恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种疾病的门诊针对性治疗费用，作为特殊病种门诊予以报销，范围为全市合作医疗定点医疗机构、市外县级以上公立医疗机构。当年特殊病种门诊列报费用累计4000元（含）以下部分报销45%，4000元以上部分报销75%，特殊病种门诊年度最高补偿额为50000元。凡确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。
　　（三）一般诊疗费、门诊诊查费项目补偿。一般诊疗费、门诊诊查费，城乡居民合作医疗保险报销70%，个人自负30%。

　　五、就医管理
　　（一）药品类。参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，甲类药品全部列入报销范围；乙类药品自理10%后列入报销范围；其他药品不列入报销范围。
　　（二）医疗服务项目。参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《医疗服务目录》），其中部分项目个人自理一定比例后列入报销范围（详见附件2）。不列入《医疗服务目录》的项目不属于报销范围。
　　根据省卫生厅等5部门联合下发的《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（浙卫发[2010]272号），将偏瘫肢体综合训练等25项医疗康复项目纳入报销范围。
　　（三）定点医疗机构
　　1.平湖市城乡居民合作医疗保险定点医疗机构由市合医办负责确定（详见附件3）。嘉兴市其他县市区城乡居民合作医疗保险当地定点医疗机构，参照我市城乡居民合作医疗保险嘉兴市级定点医疗机构报销。
　　2.长期居住在外的本市户籍居民，本人可选定一所就医方便的公立医院作为特殊定点医院，凭当地医疗保险机构定点医院证明及本人居住地暂住证，向市合医办提出申请，自确认核准之日起，按嘉兴市外定点医疗机构的标准执行。
　　3.在外地突发疾病于非定点医疗机构首次住院，凭相关证明按嘉兴市外定点医疗机构标准给予报销。
　　（四）报销程序及要求
　　1.住院报销。参保人员在平湖市内定点医院住院，符合报销规定的，刷卡实时结报。不符合实时结报条件的（如外伤等）及在市外定点医院住院的，凭住院医药费发票原件、医药费用汇总清单、出院小结、合医卡复印件，向所在镇街道合医办提出申请，由镇街道合医办初审后，每周一次上报市合医办，市合医办在收到报销材料后10个工作日内完成审核结报工作。在年度结束后3个月内未申请补偿的，作自动放弃处理。
　　2.门诊报销。参保人员在平湖市内各定点医疗机构门诊就医，均须刷卡实时结报。因医院原因导致没有实时结报的门诊费用，凭就诊医院确认盖章后的发票原件，向镇街道合医办申请补偿。无特殊原因未实时刷卡的门诊费用不予报销。
　　3.票据审核。根据《卫生部财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发[2011]52号）要求，严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。其中参加商业医疗保险的人员，其合作医疗保险报销按发票实际金额计算，不受商业保险理赔金额的限制，参保者可凭保险公司出具的理赔凭证原件、医药费发票复印件及其他所需材料办理报销手续。对其他途径已报销的医药费用合作医疗保险不再给予报销。对不能提供医药费用汇总清单的，其医药费用自理30%后报销。
　　（五）下列情况不予报销：
　　1.计划生育“四项手术”及采取其他计划生育措施所发生的医疗费用；
　　2.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗（如男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗等）；
　　3.违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、各种矫形及美容整形（如近视眼矫形术、减肥、增胖、增高、牙列正畸、镶牙、色斑牙治疗、除皱、去疤痕、隆胸、重睑术、脱发治疗、雀斑治疗、色素沉着治疗等）所发生的医疗费用。
　　4.交通事故、医疗事故、工伤及其他赔付责任应予支付的医疗费用；
　　5.出国出境期间所发生的一切医疗费用；
　　6.挂名住院或冒名住院所发生的医疗费用。
　　本意见未作规定的，参照我市职工基本医疗保险报销范围。

　　六、基金监督
　　（一）城乡居民合作医疗保险基金实行专户储存、专款专用，遵循以收定支、略有结余和公开、公平、公正的原则，收支运行纳入市财政专户管理。
　　（二）市人力社保局、卫生局要按照“总量控制，提高效率，节约共享，超支分担”的原则，实行城乡居民合作医疗保险支付方式改革，有效控制合作医疗费用过快增长。市审计局要定期对城乡居民合作医疗保险基金的管理使用情况进行专项审计。
　　（三）各镇街道合作医疗人员经费、工作经费、计算机网络建设及其必要的办公设备由同级财政负责解决，不得从城乡居民合作医疗保险基金中支取。
　　（四）市合医办要严格执行管理制度和财务制度，管理、使用好城乡居民合作医疗保险基金；严格履行医药费审批手续，定期公布账目，接受市城乡居民合作医疗管理委员会和全体城乡居民的监督。
　　（五）各定点医疗机构要严格执行城乡居民合作医疗保险政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，确保城乡居民合作医疗保险基金安全有效使用。

　　七、工作要求
　　（一）2015年度城乡居民合作医疗保险参保截止期为2014年12月15日。各镇街道必须按照参保对象范围做好辖区内参保人员筹资及花名册编制工作，确保参保信息准确并按统一格式录入计算机网上征缴系统，于2014年12月25日前上报市合医办。参保人员信息一经录入不得更改。非参保对象参保的，其医药费城乡居民合作医疗保险不予报销，参保费由镇街道负责退还。
　　（二）市、镇街道财政补助资金，按实际参加城乡居民合作医疗保险人数计算。各镇街道合医办于2015年1月20日前制表上报，市合医办审核确定各镇街道当年应上缴资金数额。
　　参保人员上缴的资金，由各镇街道合医办于2015年1月1日至15日上缴市财政局合作医疗基金专户。市、镇街道财政补助资金在当年5月底前全部划拨到位。
　　（三）各镇街道要做好城乡居民合作医疗保险的政策宣传、参保动员、资金收缴等工作，人力社保局、发改局（物价局）、教育局、公安局、民政局、财政局、卫生局、人口计生局、审计局、新居民事务局、残联等部门要按照各自职责，共同做好城乡居民合作医疗保险工作，确保农村居民、城镇居民（包括城镇中小学生）、大学生参保率均达到98%以上。

　　本意见实施时间为2015年的1月1日至12月31日。

　　附件1：提高补偿比例的中医诊疗项目

　　针刺：普通针刺（包括体针、快速针、磁针、金针、姜针、药针）、温针、微针针刺（包括舌针、鼻针、腹针、腕踝针、手针、面针、口针、项针、夹髓针、粗针）、头皮针、梅花针（包括七星针）、埋针治疗（包括穴位包埋、穴位埋线、穴位结扎）、耳针（包括耳穴压豆、耳穴埋针、磁珠压耳穴）、针刺运动疗法、电针（包括普通电针、电热针灸、电冷针）、放血疗法（包括穴位放血、静脉放血）、穴位注射（包括穴位封闭、自血疗法）、穴位贴敷治疗（包括纳米穴位敷贴）。

　　灸法：灸法（包括艾条灸、艾柱灸、艾箱灸、天灸）、隔物灸法（包括隔姜灸、药饼灸、隔盐灸）、拔罐疗法（包括火罐、电火罐、闪罐、着罐、电罐、磁疗罐、真空拔罐）、药物罐（包括水罐）、游走罐。

　　附件2：支付部分费用的项目

　　一、限额支付项目
　　床位费：普通病房床位费每日不超过40元，超过部分自理。层流洁净病房、中心监护病房（ICU、CCU单元治疗）、特殊防护病房治疗费个人自理10%后列入报销范围。

　　二、以下项目个人自理30%后列入合作医疗保险报销范围
　　（一）医技诊疗类：磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层（CT）扫描、伽玛照相（包括使用SPECT设备的伽玛照相）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、放射治疗中的部分项目（特定计算机治疗计划系统、专用X线机复杂模拟定位<包括CT模拟机定位>、60钴外照射<包括固定照射和特殊照射>、直线加速器放疗〈包括固定照射和特殊照射〉、术中放疗、适形强调放射治疗IM-RT、浅表部位后装治疗、腔内后装治疗、组织间插置放疗、近距离放疗施源器植入术、皮肤贴敷后装治疗、血管内后装治疗、模具设计及制作、深部热疗、微波聚束全身热疗）。
　　（二）《医疗服务目录》内一次性医用材料，单项计费1000元以上部分。

　　三、以下项目个人自理50%后列入合作医疗保险报销范围
　　正电子发射计算机断层显像≒PET）、直线加速器适形治疗（包括诺力刀治疗）、X刀治疗、伽玛刀治疗、半身照射（包括60钴、加速器等）、全身60钴照射、全身X线照射、全身电子线照射、快中子外照射、快中子后装治疗（包括中子刀）、太空仓全身红外热疗、高强度超声聚焦刀治疗。

　　附件3：定点医疗机构

　　一、平湖市内定点医疗机构（16所）
　　（一）市级：平湖市第一人民医院、平湖市第二人民医院、平湖市中医院、平湖市妇幼保健所、平湖市计生指导站、平湖新华医院。
　　（二）镇街道级：当湖街道社区卫生服务中心、钟埭街道社区卫生服务中心、曹桥街道社区卫生服务中心、乍浦镇医院、新埭镇医院、新仓镇医院、独山港镇全塘卫生院、独山港镇黄姑卫生院、广陈镇卫生院、林埭镇卫生院。
　　（三）各镇街道社区卫生服务中心（卫生院）所属社区卫生服务站。

　　二、嘉兴市级定点医疗机构（9所）
　　嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院、嘉兴市中医院、嘉兴市妇幼保健院、浙江省荣军医院、武警浙江总队医院、浙江新安国际医院、嘉兴曙光中西医结合医院、嘉兴朝聚眼科医院。

　　三、浙江省省级定点医疗机构（16所）
　　（一）省级医院（8所）：浙江省人民医院、浙江医院、浙江省立同德医院、浙江省儿童医院、浙江省精神病医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、邵逸夫医院。
　　（二）浙江大学医学院附属医院（4所）：浙江大学医学院附属一院、浙江大学医学院附属二院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属口腔医院。
　　（三）杭州市属医院（3所）：杭州市第一人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院。
　　（四）精神病专科医院（1所）：湖州市精神病医院（湖州三院）。

　　四、上海市定点医疗机构（49所）
　　（一）上海市卫生局所属医院（17所）：上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第十人民医院、上海市华东医院、上海市肺科医院、上海市精神卫生中心、上海市中医医院、上海市第一妇婴保健院、上海市国际妇婴保健院、上海市儿童医院、上海市皮肤病性病医院、上海市胸科医院、上海市眼病防治中心、上海市口腔病防治院、上海市妇女保健所、上海市儿童保健所、上海市医疗救护中心。
　　（二）复旦大学附属医院（9所）：复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属金山医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属儿科医院、复旦大学附属公共卫生中心、复旦大学附属妇产科医院、复旦大学附属上海市第五人民医院。
　　（三）上海交通大学附属医院（6所）：上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属上海市第九人民医院、上海交通大学医学院附属上海市第三人民医院、上海交通大学医学院附属儿童医学中心。
　　（四）同济大学附属医院（4所）：同济大学附属同济医院、同济大学附属铁路局中心医院、同济大学附属口腔医院、同济大学附属东方医院。
　　（五）第二军医大学附属医院（3所）：第二军医大学附属长征医院、第二军医大学附属长海医院、第二军医大学附属东方肝胆医院。
　　（六）上海中医药大学附属医院（3所）：上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。
　　（七）驻沪部队医院（4所）：八五医院、四一一医院、四五五医院、武警上海总队医院。
　　（八）其他上海市医院（3所）：上海市金山区精神卫生中心、上海市金山区中心医院、上海市钱圩精神病院。