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关于加强参保职工转诊转院和异地就医管理有关问题的通知

发布日期

2007-09-19

发文字号

藏劳社办[2007]239号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

西藏自治区

时效性

现行有效

实施日期

2008-01-01

颁发部门

西藏自治区劳动和社会保障厅办公室

正文内容

关于加强参保职工转诊转院和异地就医管理有关问题的通知

藏劳社办[2007]239号

2007年9月19日

自治区各委、办、厅、局，中直各单位，西藏驻内地各办事处，各地（市）劳动和社会保障局：

　　为加强对参保职工转诊转院和异地就医管理，规范医、保、患各方行为，现就参保职工转诊转院和异地就医的有关事项通知如下：

　　一、参保职工转诊转院和异地就医必须符合《西藏自治区城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》（藏劳社厅[2001]23号文，以下简称《暂行办法》）的规定。
　　（一）转诊转院必须具备下列条件之一：
　　1、危重伤病员，需转诊转院才能抢救的；
　　2、经专家多次检查会诊，仍未确诊的疑难病症；
　　3、因病情需要做某项检查或治疗，而定点医疗机构无此项设备或技术，不具备检查治疗条件；
　　4、属疑难疾病，无条件、无能力继续诊治的。
　　（二）异地就医必须符合下列条件之一：
　　1、因公出差、休假、探亲期间患病住院的；
　　2、退休人员异地居住期间患病住院的；
　　3、派驻外地工作的职工，在当地患病住院的；

　　二、转诊转院的审批
　　（一）凡符合上述转诊转院条件的患者，必须在原住定点医疗机构结算自负费用后，由主治医师提供病历摘要，提出转诊转院理由，填写《西藏自治区城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》（一式两份），科主任签名同意，院医保办审核，业务主管院长审批并加盖公章，参保单位签署意见并加盖公章后，由参保职工提出书面转诊转院申请，经统筹地区医疗保险经办机构审批备案后，方能转院。
　　（二）特殊危急病例可先行直接转院，但必须由定点医疗机构主治医师出具转诊转院证明，并由参保职工单位、参保职工家属或亲友在5个工作日内持书面转诊转院申请到统筹地区医疗保险经办机构补办转诊转院审批备案手续。
　　（三）经批准转入定点医疗机构治疗出院后，需回原住定点医疗机构复诊的，必须在复诊前到统筹地区医疗保险经办机构办理复诊审批备案手续。
　　（四）因病情需要，对经批准转入定点医疗机构治疗需再转另一定点医疗机构住院治疗时，必须由参保单位或参保职工家属持原住定点医疗机构出具的证明到统筹地区医疗保险经办机构重新办理再次转诊转院审批备案手续，方能转院。

　　三、转诊转院和异地就医的管理
　　（一）参保职工患病应在定点医疗机构治疗，因病情需要转诊转院时，必须遵循转上不转下，先区内后区外，低等级医院向高等级医院转院的原则。病情稳定后可转回原住定点医疗机构。
　　（二）定点医疗机构应按城镇职工基本医疗保险规定，严格掌握转诊转院条件，按转诊转院程序审批，违规办理转诊转院所发生的医疗费用由定点医疗机构承担。
　　（三）定点医疗机构有义务和责任执行首院、首诊负责制，属同等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转诊转院条件办理。
　　（四）转诊转院审批手续自定点医疗机构业务主管院长审批并加盖公章之日起，参保职工单位、参保职工家属或亲友必须在15个工作日内到统筹地区医疗保险经办机构办理审批备案手续，无故不办理审批手续的，过期不予补办。
　　（五）转诊转院就医时间一般不超过30天，最长不超过90天，因病情需要超过时限的，须凭转入定点医疗机构的证明，由参保职工单位、参保职工家属或亲友在15个工作日内到统筹地区医疗保险经办机构办理延期手续。
　　（六）参保职工因病在异地定点医疗机构住院时，须由参保职工单位、参保职工家属或亲友在住院后15个工作日内到统筹地区医疗保险经办机构办理异地就诊登记手续。

　　四、转诊转院和异地就医医疗费用支付办法
　　（一）门诊医疗费：参保职工在门诊发生的医疗费用先由个人垫付，然后持医疗费收据及医疗保险卡到所属统筹地区医疗保险经办机构办理冲卡手续，但只能按医疗费收据金额从个人帐户中提取现金。
　　（二）住院、门诊特殊病医疗费：参保职工转诊转院和异地就医发生的住院、门诊特殊病医疗费用，先由参保职工或参保单位垫付，在就医终结后30个工作日内，凭就诊医院的医疗费收据、疾病诊断证明书、出院小结、医疗费明细清单、医疗保险卡和转诊转院审批表（门诊特殊病凭门诊特殊疾病审核表）到统筹地区医疗保险经办机构，按《拉萨地区基本医疗保险费用结算暂行办法》（藏劳社厅发[2001]36号）及有关规定核实报销。
　　（三）参保职工因公出差、休假、探亲期间患病住院的，报销时还需提供其出差、休假、探亲的相关证明。

　　五、参保职工转诊转院和异地就医有下列情形之一的，所发生的医疗费用统筹基金不予支付：
　　（一）不符合规定条件的；
　　（二）未按规定程序办理转诊转院和异地就医手续的；
　　（三）提交失效、作废、涂改、虚假的医疗报销凭证的；
　　（四）违反《暂行办法》规定的其他情形。

　　六、本通知发布前，参保职工因各种原因未办理转诊转院或异地就医申报登记手续的，应于本通知发布之日起30个工作日内，由参保职工单位或参保职工家属向统筹地区医疗保险经办机构办理申报手续，未按规定时间申报的，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

　　七、本通知由自治区劳动和社会保障厅负责解释。

　　八、本通知自2008年1月1日起施行。

<END>