关于公开征求《云浮市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法（征求意见稿）》意见的通知
2018年5月23日
为进一步规范我市基本医疗保险转院诊疗和异地就医管理，落实分级诊疗制度，合理利用统筹基金和医疗卫生资源，根据《人力资源社会保障部关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发[2014]93号）、《云浮市人民政府关于印发云浮市分级诊疗工作实施方案的通知》（云府办函[2016]127号）以及我市基本医疗保险有关规定，结合我市实际，我局研究草拟了《云浮市基本医疗保险转院诊疗和异地就医管理办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，有关意见和建议请于2018年5月28日前通过电子邮箱反馈我局医疗工伤保险科。
联系电话：8818289；
电子邮箱：
yfylgsk@163.com。
地址：云浮市云城区星岩三路30号
附件：云浮市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法（征求意见稿）
第一条 为进一步规范我市基本医疗保险转院诊疗和异地就医管理，落实分级诊疗制度，合理利用统筹基金和医疗卫生资源，根据《人力资源社会保障部关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发[2014]93号）、《云浮市人民政府关于印发云浮市分级诊疗工作实施方案的通知》（云府办函[2016]127号）以及我市基本医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”） 参保人转院诊疗和异地就医管理。
第三条 转院诊疗是指参保人就医的定点医疗机构在诊疗等方面不具备相应医疗技术和设备条件，因病情需要转往其它定点医疗机构继续治疗的，分为市内转院和市外转院。参保人转院诊疗遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、尊重群众意愿”的原则。
第四条 参保人患病住院治疗，应首选本市辖区内基层定点医疗机构。参保人病情符合以下情形，需到本市辖区外定点医疗机构治疗的，可申请办理市外转院手续：
（一）病情复杂、危重，经本市二级及以上定点医疗机构诊疗，无法确诊、不能控制病情发展或不具备诊疗救治条件需转院治疗（抢救）的；
（二）本市定点医疗机构因技术和设备条件有限难以诊治的疑难病症或专科疾病；
（三）因病情需要，须作某项检查或治疗，本市定点医疗机构无此项检查、治疗设备或未开展此项业务的；
（四）确因病情需要的其他情形。
第五条 转院诊疗的手续。
（一）在本市辖区内定点医疗机构之间转院诊疗的，按医疗规范直接转院，无需到社会保险经办机构备案。
（二）转往本市辖区外定点医疗机构诊疗的，必须在本市具有转院资格的二级及以上定点医疗机构办理转院手续。首先由主诊医师填写《云浮市基本医疗保险转院备案登记表》，经科主任签名后交医务科盖章确认，再由参保人或其委托代理人报参保地社会保险经办机构核准后完成转院备案手续；急危、重症患者须紧急转院治疗的，可先行转院，在5个工作日内由参保人或其委托代理人补办相关备案手续。
（三）市外转院备案自登记之日起生效（急危、重症患者按规定补办的除外），单次备案有效期为6个月，因特殊情况需再次备案的，须在有效期结束前15天到社会保险经办机构办理二次备案（恶性肿瘤放化疗和器宫移植患者等特殊重症患者，在治疗周期内到同一家定点医疗机构住院治疗的，只需办理一次转院手续）。
第六条 异地就医是指长期异地居住的本市参保人因病在市外居住地定点医疗机构住院治疗的，包括异地居住备案就医、异地急诊备案就医、异地自主选择就医等情形。
第七条 长期异地居住人员可按规定在居住地选择1-3家不同级别的定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构，异地居住备案就医需符合以下条件之一：
（一）因工作、培训、进修、经商等原因需要长期驻市外（不包括港、澳、台地区及国外）的参保人；
（二）异地安置或长期跟随子女异地生活的职工医保退休人员；
（三）父母跟随子女或未成年子女跟随父母长期异地居住的居民医保参保人；
（四）学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间回到户籍所在地；或在异地分校学习、实习期间在异地定点医疗机构就医；
（五）其他符合规定的异地居住参保人。
以上所指“长期”指连续达6个月以上。
第八条 异地居住备案的手续。
（一）备案手续一般由参保人或委托代理人办理；属用人单位长期派驻职工异地工作、培训、进修的，由用人单位负责办理；
（二）备案所需资料包括：1.《云浮市基本医疗保险异地就医备案登记表》；2.身份证复印件；3.长期异地居住的需提供居住证复印件或当地社区居委会（村民委员会）出具的相关证明；4.长期异地工作、培训、进修的需由本单位出具相关证明。
（三）《云浮市基本医疗保险异地就医备案登记表》由参保人填写，再由社会保险经办机构确认是否为医保定点医疗机构并审批盖章；
（四）异地长期就读的学生可在发生医保报销医疗费用后，凭学校证明材料及学生证复印件等相关资料回参保地社会保险经办机构补办。
第九条 异地急诊备案，是指参保人因公出差、探亲、旅行等外出时，突发急、危、重症疾病须就近在市外定点医疗机构住院的，可在本次住院出院前凭单位出具的因公出差证明材料，就诊医院出具的入院证复印件、诊断证明等相关材料到参保地社保经办机构进行登记备案。
第十条 异地自主选择就医，是指参保人未按规定办理转院诊疗或异地就医备案，自行到异地医疗机构就医的情形。
第十一条 参保人转院诊疗或异地就医备案的市外医疗机构须为医保定点医疗机构，参保人到境内非医保定点医疗机构和境外医疗机构就医发生的医疗费均不予报销。
第十二条 转院的管理。
（一）首诊医疗机构为参保人办理转院手续时，应严格执行首诊负责制，在尊重参保人选择权的基础上，引导参保人合理选择转外就诊的医疗机构，并按规定的条件和程序为其办理转院手续，不得强行为参保人指定医疗机构或借故推诿办理转院手续；
（二）转出医疗机构要及时如实填写转院病人的病历摘要，连同病人其他有关资料随病人转到转入医疗机构，并为转入医疗机构诊治病人提供必要的协助；
（三）危重病人转院，转出或转入的医疗机构应安排医护人员护送，保证病人在转院途中出现病情恶化时能及时得到一定的急救处理；
（四）参保人首次住院在市内一级及以下定点医疗机构的，因病情需要转院诊疗的，应先转到本市辖区内二级及以上定点医疗机构就诊，符合本办法第四条规定情形之一的，可办理市外转院手续。
（五）转院诊疗只能选择一家医疗机构，确因病情需要再转往其他医疗机构的，应由前一间医疗机构参照本办法第五条规定办理二次转院手续，参保人或委托代理人在二次转院前到参保地社会保险经办机构备案。
第十三条 异地就医的管理。
（一）长期异地居住参保人所患疾病在原备案的定点医疗机构因技术和设备条件有限难以诊治，需要转到其他定点医疗机构继续治疗的，由原备案的定点医疗机构参照本办法第五条规定办理转院手续，参保人或委托代理人在转院前到参保地社会保险经办机构备案，报销比例视同市外转院备案标准执行；
（二）异地急诊备案就医的参保人在病情稳定后应转回本市辖区内定点医疗机构诊治；
（三）异地居住备案自登记之日起生效。参保人选定异地就医定点医疗机构后原则上不得变更，因特殊情况确需变更的，应在每年5月至6月期间到参保地社会保险经办机构重新办理备案手续。未办理变更备案手续的，原备案的异地就医定点医疗机构继续有效，但非职工退休的参保人出现劳动合同终止、毕业等情形时，异地居住备案有效期同时终止。
第十四条 参保人按规定办理了市外转院备案、异地居住备案或异地急诊备案手续的，市外转院诊疗或异地就医发生的住院医疗费用，按照现行的基本医疗保险、职工补充医疗保险或城乡居民大病保险待遇政策执行。
第十五条 未按规定办理市外转院备案、异地居住备案、异地急诊备案手续，超过备案有效期或未在原备案的异地就医定点医疗机构就医的，按异地自主选择就医处理，其发生的住院医疗费用，基本医疗保险待遇在原统筹基金支付比例的基础上降低5个百分点，降低的5个百分点待遇所对应的医疗费用由参保人个人自付，不纳入职工补充医疗保险或城乡居民大病保险报销范围。
第十六条 参保人在同一诊疗时间内在多家定点医疗机构同时发生住院医疗费用的，只能报销其中一家定点医疗机构的住院医疗费用。参保人住院期间，因所在定点医疗机构条件限制，需要外送到其他定点医疗机构、独立医学影像机构、检查检验机构或病理机构等第三方机构进行检查的，所在定点医疗机构应在病情记录上做好记录，符合政策规定的转诊检查费用先由医疗机构垫付，然后纳入参保人该次住院医疗费用一并计算，按我市医疗保险规定的标准报销。
第十七条 转院诊疗和异地就医医疗费用结算。
（一）联网结算，参保人到与本市实现联网结算的市外定点医疗机构就医时，持社会保障卡、身份证原件及复印件，以及《云浮市基本医疗保险转院备案登记表》或《云浮市基本医疗保险异地就医备案登记表》到指定医保窗口办理登记、结算手续。属个人支付的医疗费用，由参保人与定点医疗机构结算；属于统筹基金支付的医疗费用，由社会保险经办机构与定点医疗机构联网结算。
（二）零星报销，参保人转院诊疗或异地就医的市外定点医疗机构如未实现联网结算的，所发生的住院医疗费用需由参保人先行垫付。参保人应当在诊疗出院后三个月内持身份证、疾病诊断证明、医疗费用发票、费用汇总明细清单、《云浮市基本医疗保险转院备案登记表》或《云浮市基本医疗保险异地就医备案登记表》及其他有关资料到参保地社会保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。报销手续一般由参保人或委托代理人办理，如非本人办理，须提供双方的身份证原件和复印件等资料。
（三）参保人转院前应与转出医疗机构结清所发生的住院医疗费用。未按规定结清转出医疗机构住院医疗费用而造成与转入医疗机构发生重叠日期的住院医疗费用，统筹基金不予支付。
第十八条 转院诊疗和异地就医费用结算经办规程由市社会保险经办机构根据业务需要予以明确，并向社会公布。
第十九条 各地社会保险经办机构要加强对涉及转院诊疗、异地就医定点医疗机构的监督检查，发现违规行为的，按有关规定进行处理。
第二十条 本办法由云浮市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十一条 本办法自2019年1月1日起执行，有效期5年，国家、省有新规定的从其规定。本市此前制定的基本医疗保险转院诊疗和异地就医管理有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。
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