北京市卫生和计划生育委员会关于推广智慧家庭医生优化协同模式的通知

发布日期

2018-10-08

发文字号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

北京市

时效性

现行有效

实施日期

颁发部门

北京市卫生和计划生育委员会

正文内容

北京市卫生和计划生育委员会关于推广智慧家庭医生优化协同模式的通知

2018年4月26日

各区卫生计生委：

　　为进一步完善我市家庭医生签约服务模式，提升签约居民获得感，建立北京市家庭医生签约服务品牌，我委对丰台区方庄社区卫生服务中心“智慧家庭医生优化协同模式”进行了总结，现决定在全市推广，具体通知如下。

　　一、工作原则
　　（一）注重模式内涵建设
　　智慧家庭医生优化协同模式（以下简称：智慧家医模式）是以人为中心、信息技术为支撑的基于智慧健康照护的家庭医生协同一体化服务，是社区全科医生与辖区常住居民自愿签订协议后，围绕居民个人及家庭健康需求组织服务，以人工智能、电子数据和互联网等技术为支撑，为签约居民提供健康管理及照护的服务模式。
　　服务内涵可概括为：一固定、三协同、五智慧，即：医患固定；医护协同、医医协同、医社协同；智慧诊疗、智慧档案、智慧APP、智慧上门、智慧绩效。各区要以智慧家医模式内涵建设作为重点，突出社区卫生健康管理服务特色，提升签约居民的获得感。
　　（二）因地制宜，分步实施
　　各区均要结合实际在全区范围内推广智慧家医模式，其中，核心内容要在全部社区卫生服务中心实施，拓展内容可结合各区实际情况分阶段实施。
　　（三）加强模式融合，保证实施效果
　　各区要通过智慧家医模式推广，进一步强化全科签约预约诊疗模式，通过信息化手段加强内涵的相互融合，使家庭医生与签约居民形成良性的合作与互动关系，把家庭医生签约工作落到实处，改善签约居民体验。

　　二、工作内容
　　（一）核心内容
　　1.继续深化全科签约预约诊疗模式，强化医患固定、医护协同。
　　继续巩固“就诊预约、定向分诊、诊前服务、诊疗服务”为特色的签约预约诊疗流程，优化家庭医生团队的组织结构、运行机制，统筹考虑基本医疗和公共卫生服务，建立“医患固定”的新型模式。进一步明确家庭医生、社区护士等团队成员职责，分工协作，充分发挥出家庭医生团队规范诊疗、合理转诊、健康管理的优势，借助信息化支撑，将各项服务按照流程和标准做扎实、做规范，实现“找得着、留得下、接得住、管得好”的目标。
　　（1）就诊预约、定向分诊。
　　通过信息化改造实现全科预约及分诊方式，确保签约居民在就诊时享受到对应签约家庭医生、签约护士的服务，减少随机就诊比例。通过制度和流程的合理设计和优化，逐步规范全科诊疗，逐步引导居民合理就诊。社区卫生服务机构应合理安排全科医生门诊排班，改变传统坐班方式。原则上，按照服务1名患者需要15分钟的标准进行医生排班和预约安排，合理设定预约时段，切实体现签约患者便利的预约就诊、优先就诊的特色。可根据居民实际就诊情况，通过预约进行分流，优化服务时间，并将门诊、电话随访和巡诊结合起来，提高工作效率，缩短居民候诊时间。对享受长处方服务的慢性病患者，要确保预约就诊和固定就诊，规范做好门诊服务。
　　（2）诊前服务。
　　完善健康小屋工作制度，加强健康小屋利用，建立“医护协同”模式。社区护士借助健康小屋平台，协助签约医生做好门诊及后续健康管理服务。在人员配备到位的情况下，社区护士在健康小屋的服务排班时间，可与本团队签约医生门诊排班时间相协调，实现医护一对一绑定。健康小屋应能提供健康监测、信息采集更新、健康教育、健康评估、预约诊疗、转诊、随访、个性化指导等服务。
　　（3）诊疗服务。
　　充分体现全科医学理念，建立全科思维模式，从病史采集、体格检查、患者管理、医患沟通、预防保健、解决问题及病例记录、预约复诊、转诊等环节，进一步规范诊疗服务，保障服务时间，提高诊疗质量，增强居民对社区卫生服务的信任感。
　　2.全面落实签约服务“四个一”。
　　为每一位签约居民向其提供“四个一”服务，具体为：
　　（1）一份健康档案。按照基本公共卫生服务规范的要求，为每一位签约居民建立一份规范的健康档案。
　　（2）一份协议书。在家庭医生团队内部合理安排下，按照“谁服务、谁签约、谁负责”的原则与签约居民进行签约。
　　（3）一张联系卡/证。可将联系卡设计成“健康存折”、“居民自我管理手册”、“健康护照”等多种形式，保证签约居民能及时与签约团队进行沟通联络，密切双方关系。
　　（4）一条短信/微信。在签约周期内，利用信息化手段，适时为居民发送健康相关内容的短信或微信，提供有针对性的、温馨的、与居民健康息息相关的健康知识、健康活动信息。
　　3.智慧APP、智慧档案，增进医患互动、提升居民获得感。
　　充分利用微信、APP、门户网站、有线电视等信息化服务手段，畅通居民自助查询渠道，满足居民获取自身健康资讯的需求。
　　实现与家庭医生的畅通交流，方便患者在线查询个人健康基本信息、检查检验结果，并能及时接收重要健康信息提示，享受到在线预约、咨询、健康管理等服务，增进医患互动，密切医患联系。
　　（二）拓展内容
　　1.医医协同，做到精准转诊。
　　加强医疗服务互联互通。建立家庭医生与医联体内上级医院的支持互动平台，实现各级各类医疗卫生机构间信息共享、远程预约就诊、双向转诊、远程会诊、在线咨询等服务，从而实现“全科+专科”整合。
　　2.医社协同，整合社会资源。
　　各社区卫生服务机构在具体落实时，要以大基层的理念，充分挖掘辖区已有的、可调动的、可引进的各类医疗资源和社会资源，优化资源配置，提供综合服务。如：家庭保健员、社会志愿者、居委会、社区日间照料、民政、残联等各方面社会资源。
　　3.智慧诊疗，提升服务质量。
　　精细化管理。将我国慢性病防治指南或管理规范作为知识库嵌入系统中，实现对慢性病的智能和精细化管理，通过系统监测评价和后台数据实时分析，形成个性化报告，针对不同健康问题自动发出预警提示，针对不同管理级别注明色标图示，对慢性病患者提供个性化健康指导，提高对慢性病的科学管理和服务效率。
　　规范诊疗。应用临床决策辅助诊断系统等方法将临床诊疗思维路径嵌入系统中。根据症状描述，对于疑似常见情况，提供疾病诊断、检查、合理用药、等方面的提示或建议，针对疑似的危重情况提示医生重点问诊和查体以利于早期识别诊断，避免误诊和漏诊的发生。同时提供针对性健康教育内容提示，便于医生在诊疗向患者提供健康指导。
　　4.智慧上门，提高服务便捷。
　　便捷服务。提供为患者提供药品配送一体化服务，直接将药物配送到家，配送流程在居民手机APP上可实时查看、全程追溯，还可通过手机对患者进行用药指导服务和服药提醒。实现互联网与物联网的融合，真正实现协同服务一体化。
　　健康监测服务。根据需要，向签约患者借用远程健康可穿戴设备，居民自主完成血压、血糖等测量，数据实时传输至居民健康档案，签约医生根据监测数据为居民提供健康管理服务，逐步强化患者自我健康管理意识。
　　5.智慧绩效，加强信息化管理。
　　在持续推进当量系数法绩效考核管理的基础上，进一步提高信息化水平，实现线上绩效管理和考核。建立家庭医生服务管理平台，通过实时监测统计家庭医生服务的工作数量和管控服务质量，加强绩效管理。开展居民线上满意度评价。

　　三、工作要求
　　（一）提高认识，发挥“协同”
　　各区要高度重视，提高对家庭医生签约服务工作的认识，要将其作为我市医药分开综合改革改善服务的重要举措。切实加强组织领导和统筹协调，进一步完善相关配套政策和工作机制，结合本区工作实际，加强顶层设计。2018年底前，智慧家医模式核心内容应在各区50%以上社区卫生中心实现，拓展内容各区应选择1-2个社区卫生服务中心试点开展。
　　（二）积极推进，鼓励创新
　　各区要积极领会学习智慧家医模式实际内涵，转变理念，树立科学的社区卫生服务理念、管理理念，因地制宜，探索创新，将智慧家医模式落到实处，确保签约居民享受到签约服务。鼓励运用互联网、物联网、人工智能等信息技术，建立并持续完善智慧家医模式。
　　（三）加强精细化绩效管理及引导
　　结合我市家庭医生签约服务绩效考核办法要求，将家庭医生签约服务作为区级、机构的绩效考核重点，将居民认知度、签约合理性、重点人群签约率、门诊患者签约率、预约就诊率、续签率、满意度等作为核心指标，并且持续做好家庭医生签约服务模式及运行效果评价。
　　全面实施标化工作当量、工作系数的人力资源管理和绩效分配制度。各区要结合自身情况，详细制定当量标准和绩效管理指标，可将家庭医生签约、签约服务包的工作当量适当加大比重，加大对家庭医生签约服务工作的引导和激励力度。
　　（四）突出“智慧”，提高信息化程度
　　各区要将智慧家医模式相关信息化工作与区域卫生信息化平台建设统筹考虑，重点在医医协同、医患互动、患者自我管理、签约服务管理、绩效考核以及健康信息互联互通等方面加大信息化建设力度，推进建立本区智慧家医模式。各区和社区卫生服务机构可在全市社区卫生信息系统构架和标准下，自行完善社区信息系统建设。