关于印发内蒙古自治区2009年“医疗质量万里行”活动实施方案的通知

关于印发内蒙古自治区2009年“医疗质量万里行”活动实施方案的通知

内卫发[2009]45号

2009年6月10日

　　各盟市卫生局，厅直属各医院，内蒙古医学院各附属医院：

　　为认真组织开展“医疗质量万里行”活动，加强医疗机构安全管理，保障医疗质量和医疗安全，自治区卫生厅制定了《内蒙古自治区2009年医疗质量万里行活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

　　有关情况请及时报自治区卫生厅医政处。

　　联 系 人：吴进龙

　　联系电话：0471-6957817(传真)

　　电子信箱：nwyzc@163.com

　　附件：内蒙古自治区2009年医疗质量万里行活动实施方案

　　为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，在2008-2009年度“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动的基础上，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，依据卫生部《2009年“医疗质量万里行”活动方案》（以下简称“万里行”活动），制定本方案。

　　一、指导思想
　　深入贯彻落实党和国家以及自治区有关会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以病人为中心，切实提高医疗质量，保证医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　二、活动范围及主题
　　全区各级各类医院，重点是公立医院。
　　活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

　　三、活动原则
　　（一）内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构在加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训，强化医疗质量管理，注重内涵建设的同时，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
　　（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。
　　（三）医院自查与行政督导相结合。医疗机构对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。盟市卫生行政部门在医疗机构开展自查、整改的基础上，对辖区内医疗机构进行督导检查。自治区卫生厅对全区各三级综合医院进行督导检查，并适时对各盟市“万里行”活动开展情况进行抽查。
　　（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善全区医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

　　四、组织管理
　　1．自治区卫生厅成立内蒙古自治区“医疗质量万里行”活动领导小组，组成人员如下：
　　组 长：白宝玉（自治区卫生厅副厅长）
　　副组长：任 钢（自治区卫生厅医政处处长）
　　成 员：张立新（自治区卫生厅医政处副处长）
　　冯 蕾（自治区卫生厅办公室副主任）
　　张建国（自治区卫生厅科技教育处副处长）
　　李玉成（内蒙古自治区医师协会副会长）
　　李保秀（内蒙古自治区护理学会副理事长）
　　李 克（内蒙古自治区输血协会副理事长）
　　领导小组办公室设在自治区卫生厅医政处，具体负责制定内蒙古自治区“医疗质量万里行”活动实施方案并组织实施。
　　2．盟市卫生行政部门成立盟市级“万里行”活动组织机构，负责组织实施本辖区“万里行”活动。
　　3．医疗机构根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。自治区卫生厅直属医院和内蒙古医学院各附属医院参加呼和浩特市卫生局组织的“万里行”活动。

　　五、活动内容
　　“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。
　　（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识
　　1．各级卫生行政部门和医疗机构要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
　　2．开展公众就医知识宣传教育。各级卫生行政部门和医疗机构要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
　　3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
　　（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用，做好本辖区“万里行”活动的宣传报道工作。
　　（2）大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
　　（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。
　　（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作
　　1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。
　　（1）医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
　　（2）医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
　　（3）医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
　　（4）自治区卫生厅负责全区范围内医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。
　　2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
　　（1）医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
　　（2）医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
　　（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
　　（4）认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
　　（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
　　3．继续推进与落实“病人安全目标”。
　　（三）对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查
　　根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
　　（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节
　　1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
　　2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
　　3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
　　4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
　　5．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
　　（五）进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全
　　采供血机构和临床用血机构认真贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。参加全国血液安全治理相关活动（活动方案另行下发）。
　　（六）加强医院感染防控工作
　　贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。参加全国医院感染治理相关活动（活动方案另行下发）。
　　（七）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，参加全国三级综合医院运行病历质量评比活动（活动方案另行下发）。

　　六、活动步骤
　　（一）动员部署阶段（2009年6月-7月）
　　自治区卫生厅依据卫生部“万里行”活动方案制定内蒙古自治区“万里行”活动实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。完成“万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，对2009年“万里行”活动进行部署。盟市卫生行政部门对应按照自治区工作部署，完成本辖区“万里行”活动的准备和组织动员工作。
　　（二）组织实施阶段（2009年8月-2010年5月）
　　1.贯彻落实。盟市卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展“万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
　　2.检查指导。盟市卫生行政部门组织对辖区内医疗机构开展“万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结和推广“万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。及时将本辖区内开展“万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结上报自治区卫生厅。
　　3.督导抽查。自治区卫生厅对全区三级综合医院“万里行”活动进行督导检查，对盟市卫生行政部门 “万里行”活动开展情况进行督导检查或抽查。及时向卫生部报送自治区“万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结。
　　（三）总结交流阶段（2010年6月）
　　组织参加卫生部组织召开的活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。按照卫生部2010年度“万里行”活动工作安排，研究部署自治区2010年度“万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

　　七、工作要求
　　（一）加强领导，认真组织
　　开展 “万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。卫生行政部门要认真组织实施，要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。
　　（二）强化质量建设，保证医疗安全
　　医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
　　卫生行政部门要按照相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制。
　　（三）明确活动目标，发动社会参与
　　“万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。卫生行政部门和医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。