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2013-01-30
津民发[2013]17号
地方性法规和规章
天津市
现行有效
2013-01-30
天津市民政局、市财政局、市卫生局
申请人 姓 名 | 性别 | 出生 年月 | (一寸照片) | ||||||||||
民族 | 联系 电话 | ||||||||||||
家庭住址 | 银行帐号 | ||||||||||||
监护人及其他家庭成员情况 | 姓名 | 性别 | 关系 | 年龄 | 工作单位 | 月收入 | 备注 | ||||||
区县民政局审核 意见 | 负责人(签名): 盖章 年 月 日 |
感染儿童姓名 | 性别 | 出生 年月 | (一寸照片) | ||||
民族 | 身份证号码 | ||||||
粘贴国家医疗卫生机构开具的医学证明(HIV抗体确症检测报告单,HIV抗体检测呈阳性) | |||||||
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